La crescita del neonato e che cosa significa davvero cambiare percentile

Prescrittivo e descrittivo non fanno lo stesso lavoro

Quasi tutte le curve di crescita della storia sono state descrittive: si misurano molti bambini, si riporta dove sono finiti e si chiama mediana la linea centrale. Questo dice che cosa era tipico, che non è lo stesso di che cosa è sano. Il Multicentre Growth Reference Study dell'OMS si è proposto qualcosa di diverso. Ha reclutato lattanti in sei paesi le cui madri non fumavano, con accesso a nutrizione e assistenza sanitaria adeguate, allattati nelle condizioni raccomandate, ed ha escluso le misure di bambini con crescita chiaramente compromessa o eccessiva. Le tabelle che ne sono uscite sono uno standard più che un riferimento: descrivono come crescono i lattanti quando le condizioni sono giuste, il che ne fa un bersaglio e non uno specchio.

Le curve CDC 2000 sono state costruite al contrario, da indagini nazionali statunitensi raccolte in decenni in cui la maggior parte dei lattanti riceveva formula fin da presto. Non è una critica — per molte domande un riferimento descrittivo è esattamente lo strumento giusto. Ma significa che le due curve rispondono a domande diverse, e che un lattante riportato sull'una non è confrontabile con uno riportato sull'altra. I servizi sanitari hanno scelto: lo standard OMS si usa per lattanti e bambini piccoli nel Regno Unito, in gran parte d'Europa e, dal 2010, negli Stati Uniti per i minori di due anni.

Quanto è grande esattamente il divario

Si può misurare direttamente, perché entrambi gli enti pubblicano le loro tabelle. Prendi un maschio esattamente sulla mediana di peso OMS a ogni età e chiedi quale percentile sia quel peso sulla curva CDC. Alla nascita la mediana OMS è 184 g più leggera di quella CDC, quindi legge il 37° percentile. A due mesi ha superato l'incrocio — la mediana OMS ora è più pesante — e legge il 66°. Tocca il massimo al 67° a tre mesi, ripassa dal 52° a sei mesi quando le curve si incrociano di nuovo, e poi scende costantemente: 36° a nove mesi, 27° a dodici, 26° a diciotto. A dodici mesi la mediana OMS è 662 g sotto quella CDC.

Rileggi quella sequenza, perché è tutto lì. Fra i tre e i dodici mesi, un bambino che non ha mai deviato da una sola linea sembra cadere di quaranta punti percentilici sull'altra curva. Non è successo nulla. Le due curve hanno semplicemente forme diverse nel primo anno, e la differenza è massima proprio dove i genitori guardano di più. La conseguenza sulle soglie è ancora più netta: il taglio inferiore OMS, due deviazioni standard sotto la mediana, corrisponde a circa il 4° percentile CDC alla nascita, all'8° a tre mesi, al 3° a sei e allo 0,4° a dodici. Nella seconda metà del primo anno un bambino deve essere molto più leggero per essere segnalato dallo standard OMS che dal riferimento CDC — è questa l'aritmetica dietro il risultato pubblicato secondo cui lo standard OMS segnala meno bambini per scarso incremento ponderale e più per eccesso di peso.

Perché i bambini alimentati con formula derivano nell'altra direzione

Il motivo per cui la curva OMS piega verso il basso rispetto a un riferimento dell'era della formula è che i lattanti allattati al seno e quelli alimentati con formula hanno traiettorie di peso davvero diverse, e la differenza compare in una finestra precisa. Dewey e colleghi hanno seguito entrambi i gruppi dalla nascita ai diciotto mesi nello studio DARLING, pubblicato su Pediatrics nel 1992. Gli incrementi di peso e di massa magra sono stati minori nel gruppo allattato al seno dai tre ai nove mesi; il peso medio dei lattanti allattati al seno è sceso sotto la mediana di riferimento attorno ai sei-otto mesi ed è rimasto significativamente sotto il gruppo con formula dai sei ai diciotto mesi. Lunghezza e circonferenza cranica erano simili nei due gruppi. Ciò che differisce è il peso, e soprattutto nella seconda metà del primo anno.

Metti insieme i due fatti e la conseguenza pratica viene da sé. Un bambino allattato al seno riportato su un riferimento descrittivo dell'era della formula sembrerà rallentare da circa sei mesi, mentre sta seguendo esattamente il modello che lo standard OMS è stato costruito per descrivere. Un bambino con formula riportato sullo standard OMS tenderà a derivare verso l'alto nella stessa finestra, per il motivo speculare. Nessuna delle due derive è un verdetto sul metodo di alimentazione, e nessuna è un motivo perché un genitore cambi qualcosa. Il punto è più stretto e più utile: la direzione di una deriva apparente nella seconda metà del primo anno dipende da quale curva c'è sotto la matita — quindi la curva va nominata prima di interpretare la deriva.

I primi giorni: quanto calo di peso è atteso

I neonati perdono peso nei primi giorni, e questo non è un difetto di crescita. È soprattutto un aggiustamento idrico, con il corpo che elimina l'acqua in più con cui è nato, e la linea guida NICE sulla crescita insufficiente è esplicita nel dire che il calo dei primi giorni è un fenomeno distinto dalla questione della crescita. Le attese pubblicate sono che il calo di solito si arresta dopo circa tre o quattro giorni e che la maggior parte dei lattanti ha recuperato il peso alla nascita entro tre settimane. La soglia che fa scattare un'azione è una perdita superiore al 10 % del peso alla nascita: a quel punto la linea guida chiede una valutazione clinica alla ricerca di disidratazione o malattia, un'anamnesi alimentare dettagliata e l'osservazione diretta di una poppata da parte di personale formato.

Vale la pena sapere quanto sia comune quel 10 %, perché il numero suona allarmante e la distribuzione no. Flaherman e colleghi hanno costruito nomogrammi di calo ponderale su 161 471 neonati a termine, singoli, su Pediatrics nel 2015, e hanno trovato che quasi il 5 % dei neonati esclusivamente allattati al seno nati per via vaginale, e più del 10 % di quelli nati con taglio cesareo, aveva perso il 10 % o più del peso alla nascita entro 48 ore. A 72 ore era più del 25 % dei nati con cesareo. Superare la linea non è raro, dunque, soprattutto dopo un cesareo, e superarla fa scattare un controllo, non una diagnosi. In pratica, su un bambino di 3,5 kg, il 10 % sono 350 g.

Attraversare percentili: che cosa dicono davvero le soglie

«Attraversare percentili» non significa nulla senza un'unità, e quell'unità è lo spazio percentilico — la distanza fra due linee stampate adiacenti sulla curva. Sulle curve UK-WHO ce ne sono nove (0,4°, 2°, 9°, 25°, 50°, 75°, 91°, 98° e 99,6°), distanziate di due terzi di deviazione standard, il che spiega perché i numeri sembrino irregolari. Uno spazio percentilico è quindi una distanza statistica fissa e non un numero fisso di punti percentilici: vicino alla mediana è largo circa venticinque punti, ai bordi una frazione di punto.

Con quell'unità in mano, le soglie NICE per la crescita insufficiente diventano leggibili. Una caduta di uno o più spazi percentilici di peso conta se il peso alla nascita era sotto il 9° percentile; di due o più se era fra il 9° e il 91°; di tre o più se superava il 91°. Un peso attuale sotto il 2° percentile è un motivo di preoccupazione qualunque fosse il peso alla nascita. La logica: un bambino partito piccolo ha meno margine prima che la caduta significhi qualcosa, e da un bambino partito molto grande ci si aspetta una certa deriva verso il basso mentre rientra nel proprio canale genetico. Nota anche che cosa queste soglie non sono: sono inneschi di valutazione, formulati dalla linea guida come motivi per guardare, non come diagnosi.

Due cautele pratiche sui dati che alimentano tutto questo. Una singola pesata è più rumorosa di quanto sembri — le bilance differiscono, un pannolino pieno pesa sorprendentemente, e un bambino pesato vestito a una visita e nudo alla successiva ha apparentemente guadagnato o perso senza motivo. E una caduta valutata su due intervalli di pesata vale più di una valutata fra due punti, ed è per questo che le linee guida parlano di un calo persistente e non di una lettura isolata. Se leggi una curva a casa, il riassunto onesto è che la forma nell'arco dei mesi è informativa e nessun singolo punto lo è.

Che cosa fare di un numero che ti preoccupa

Portalo alla persona che pesa il tuo bambino. Non è un rinvio di cortesia; è lì che sta l'informazione mancante. Quella persona ha l'intera serie e non un punto, sa se le ultime due pesate sono state fatte sulla stessa bilancia, può osservare una poppata e può visitare un bambino che una curva non vede. Nulla in questa pagina — e nulla di quanto restituisce un calcolatore — permette di distinguere un bambino sano che si sistema nel proprio canale da uno che ha bisogno di aiuto, perché quella distinzione si fa dalla forma della curva più il bambino che si ha davanti.

E se porti via una cosa sola, sia quella su cui tutto questo articolo è costruito: controlla quale curva stai guardando prima di leggere qualcosa in un movimento. Un tracciato OMS e un tracciato di riferimento nazionale dello stesso bambino non concorderanno nel primo anno, e il disaccordo può somigliare esattamente a un problema quando invece è un cambio di carta.

Domande frequenti

Il mio bambino è sceso dal 50° al 25° percentile. È grave?

Quello è uno spazio percentilico, e secondo le soglie pubblicate un solo spazio non è di per sé motivo di preoccupazione in un bambino il cui peso alla nascita stava fra il 9° e il 91° percentile — lì l'innesco sono due o più. È anche esattamente il tipo di movimento prodotto dall'assestarsi in un modello familiare, da un cambio di curva, o da due pesate fatte su bilance diverse. Detto questo, le soglie sono scritte per clinici che hanno l'intero registro davanti. Se il calo ti preoccupa, chiedi che il bambino venga ripesato fra un paio di settimane e visitato: è ciò che farebbe la linea guida stessa.

Devo usare la curva OMS o quella del mio paese?

Quella che il tuo servizio sanitario usa, in modo coerente, e mai un miscuglio. Per lattanti e bambini piccoli è lo standard OMS nel Regno Unito, in gran parte d'Europa e negli Stati Uniti sotto i due anni. L'errore è riportare un bambino su una curva a una visita e su un'altra alla successiva, perché la differenza fra le due — fino a quaranta punti percentilici nel primo anno — somiglierà esattamente a un cambiamento nel bambino. Se vuoi vederle entrambe, tracciale entrambe dalla nascita e confronta le forme, non i singoli numeri.

Un percentile basso significa che il mio bambino non prende abbastanza latte?

No. Un percentile è una posizione, non una diagnosi, e alcuni bambini perfettamente nutriti stanno al 9° percentile come altri stanno al 91°. Ciò che informa è l'andamento nel tempo, insieme a ciò che una curva non può mostrare: come poppa il bambino, quanti pannolini bagnati e sporchi ci sono, quanto è sveglio, se resta tranquillo dopo la poppata. Sono queste le osservazioni che usano un'ostetrica, un infermiere pediatrico o un medico, ed è per questo che una valutazione consiste nel guardare una poppata e non nel leggere una curva.

Quanto calo di peso dopo la nascita è normale?

Un certo calo è atteso e di solito si arresta dopo tre o quattro giorni, con la maggior parte dei lattanti tornata al peso alla nascita entro tre settimane. La soglia di azione pubblicata è una perdita superiore al 10 % del peso alla nascita, che fa scattare una valutazione clinica e non una diagnosi. Su un bambino di 3,5 kg sono 350 g. Raggiungerla non è raro: in uno studio su 161 471 neonati, quasi il 5 % dei bambini esclusivamente allattati al seno nati per via vaginale e più del 10 % di quelli nati con cesareo aveva perso il 10 % o più entro 48 ore. Pesare e giudicare spetta all'ostetrica o al medico, e qualsiasi preoccupazione su poppate, vigilanza o pannolini va portata loro subito.

Perché le linee percentiliche stampate hanno numeri così strani?

Perché sono disposte in deviazioni standard e non in percentuali tonde. Le curve UK-WHO stampano nove linee — 0,4°, 2°, 9°, 25°, 50°, 75°, 91°, 98° e 99,6° — distanziate esattamente di due terzi di deviazione standard. Quella spaziatura rende ogni intervallo la stessa distanza statistica, ed è ciò che permette alla linea guida di parlare di una caduta di uno, due o tre spazi percentilici e che significhi la stessa cosa ovunque sulla curva. Valori percentilici tondi sarebbero più ordinati e non avrebbero quella proprietà.

Lunghezza e circonferenza cranica sono influenzate allo stesso modo?

Molto meno. La divergenza fra lo standard OMS e i riferimenti dell'era della formula è soprattutto un fenomeno di peso: lo studio DARLING ha trovato incrementi di peso e di massa magra diversi fra lattanti allattati al seno e con formula, mentre lunghezza e circonferenza cranica erano simili nei due gruppi. È utile saperlo quando una curva mostra un bambino che deriva verso il basso nel peso ma tiene la sua linea in lunghezza, un modello frequente e di solito rassicurante — ma resta un modello che interpreta il clinico che segue tuo figlio, non una pagina web.