Il fattore di sensibilità insulinica e la regola del 1800

Che cosa misura il fattore

Dove il rapporto dei carboidrati risponde a quanto cibo copre un'unità, il fattore di sensibilità risponde a un'altra domanda: se la glicemia è già sopra il target, di quanto la spinge giù un'unità? Quel numero è ciò che trasforma una lettura in una dose di correzione. L'aritmetica è una sottrazione e una divisione — glicemia attuale meno glicemia target, diviso il fattore — e dà le unità necessarie a colmare la differenza.

Facciamone uno. Prendi qualcuno la cui dose giornaliera totale sia 50 unità. La regola del 100 dà un fattore di 2,0 mmol/L per unità. Se la lettura è 13,9 mmol/L e il target 6,7, il divario è 7,2 mmol/L, e 7,2 ÷ 2,0 = 3,60 unità. Ora la stessa persona in unità convenzionali. La regola del 1800 dà 36 mg/dL per unità. Una lettura di 250 mg/dL contro un target di 120 lascia un divario di 130 mg/dL, e 130 ÷ 36 = 3,61 unità. Stessa persona, stessa insulina, stessa risposta a due decimali — perché 250 mg/dL sono 13,88 mmol/L e 120 mg/dL sono 6,66 mmol/L, e tutto il calcolo è stato semplicemente diviso per 18,016 su entrambi i lati.

Perché 1800 e 100 sono la stessa regola

La derivazione sta in una riga, e vale la pena farla perché toglie ogni sospetto che si stiano facendo due affermazioni cliniche diverse. Il glucosio è C₆H₁₂O₆. Con i pesi atomici convenzionali IUPAC, la sua massa molare è 6 × 12,011 + 12 × 1,008 + 6 × 15,999 = 180,156 g/mol, quindi 1 mmol/L è 180,156 mg/L, cioè 18,0156 mg/dL. La regola del 1800 restituisce un fattore in mg/dL. Per esprimere lo stesso fattore in mmol/L, dividilo per 18,016. Fallo al numeratore: 1800 ÷ 18,016 = 99,91. Arrotonda e hai 100. Le due regole sono una sola convertita, e la costante 100 non è nulla di più elegante di 1800 vestito in unità SI.

Puoi verificare l'identità a ogni dose giornaliera della tabella sopra, e regge a due decimali dappertutto: 5,00 mmol/L e 90,0 mg/dL a 20 unità, 2,00 e 36,0 a 50 unità, 1,00 e 18,0 a 100 unità. Quest'ultima riga è la dimostrazione più netta di tutte — a 100 unità al giorno il fattore è 18 mg/dL, che è un millimole per litro per definizione. La stessa conversione è ciò che fa di 18 il famoso divisore fra i due sistemi di unità della glicemia, ed è esattamente il numero trattato nell'articolo sulle unità della glicemia: 18 è una massa molare arrotondata e nient'altro.

La separazione delle unità è un pericolo reale

Dimostrare che le due regole sono equivalenti non rende innocua la separazione delle unità — la rende pericolosa in un modo preciso. Poiché i due numeri descrivono la stessa persona, sembrano intercambiabili, e non lo sono. Un fattore di 2,0 e un fattore di 36 sono lo stesso fatto clinico espresso in sistemi che differiscono di un fattore diciotto. Inserisci l'uno dove va l'altro e una correzione viene scalata per diciotto, in qualunque direzione vada l'errore.

L'esposizione non è teorica. Le persone viaggiano, cambiano paese, cambiano glucometro, leggono forum e raccomandazioni scritte per l'altra convenzione, e usano app e microinfusori la cui impostazione di unità è sepolta in un menu. Chi legge materiale diabetologico in inglese proveniente da un altro paese legge metà del tempo numeri nell'altro sistema. La difesa è semplice e va detta chiaramente: un fattore di correzione non significa nulla senza la sua unità, e qualsiasi numero che compaia senza va trattato come inutilizzabile finché qualcuno non conferma a quale sistema appartenga. I dispositivi che permettono di cambiare l'unità di visualizzazione vanno ricontrollati dopo ogni modifica, perché ogni fattore e ogni target memorizzati si spostano con essa.

1500 contro 1800, e dove la stima si rompe

La regola del 1500 è la sorella maggiore, costruita attorno all'insulina umana regolare. Gli analoghi rapidi agiscono prima e si esauriscono più in fretta, e il passaggio da 1500 a 1800 riflette la differenza che ne deriva in quanto si attribuisce a un'unità di far scendere. Alcuni team usano un 1700 intermedio. In SI ogni costante è semplicemente il suo numeratore in mg/dL diviso 18,016: 1500 diventa 83, 1700 diventa 94 e 1800 diventa 100. Vale la pena saperlo, perché chi abbia visto solo le forme in mg/dL può non riconoscere in un 83 il volto SI della regola del 1500.

La stima è più fragile ai due estremi dell'intervallo di dose giornaliera, e per motivi opposti. A dose giornaliera molto bassa la divisione produce un fattore molto grande — a 20 unità la regola del 1800 dà 90 mg/dL (5,0 mmol/L) per unità — il che implica che una frazione di unità faccia un lavoro reale, una precisione che una penna a mezze unità o un incremento arrotondato di microinfusore non possono garantire. A dose giornaliera molto alta l'assunto di fondo comincia a cedere: la relazione inversa fra fabbisogno totale ed effetto per unità è un'approssimazione tratta da un intervallo medio, e un'insulinoresistenza grave non è semplicemente una versione ingrandita della sensibilità ordinaria. In entrambi i casi la regola risponde a una domanda su una persona su cui non è stata calibrata.

La sovrapposizione: l'aritmetica che sbaglia nella pratica

L'errore più gravido di conseguenze nella dose di correzione non è un fattore sbagliato né un'unità scivolata. È il tempo. Gli analoghi rapidi non smettono di agire quando la glicemia smette di scendere sul misuratore — continuano ad agire per diverse ore dopo l'iniezione, e una lettura presa dopo un'ora mostra solo parte di ciò che la dose farà. Correggere di nuovo in quel momento fa sovrapporre le due dosi. Si chiama sovrapposizione, ed è la via più frequente a un'ipoglicemia che arriva ore dopo e sembra venire dal nulla.

Il motivo per cui l'aritmetica lo nasconde è strutturale. La formula di correzione — glicemia attuale meno target, diviso il fattore — non ha alcun termine per l'insulina già somministrata. Risponde come se il corpo partisse da fermo. I microinfusori moderni e i calcolatori di bolo esistono in gran parte per aggiungere quel termine mancante, tracciando ciò che si chiama insulina attiva e sottraendola dalla dose calcolata. Un calcolo a mano, o un calcolatore web che lavora su tre dati, non lo sa. Perciò la descrizione onesta di qualsiasi strumento di fattore di correzione, compreso quello di questo sito, è che calcola una riga di una decisione che ne ha almeno due: quanto la glicemia dista dal target e quanta insulina sta ancora agendo. La seconda riga appartiene al team di diabetologia, ed è per questo che nessuno dovrebbe regolare dosi di correzione da una pagina web.

Domande frequenti

1800 ÷ dose giornaliera è davvero lo stesso di 100 ÷ dose giornaliera?

Sì, purché tieni in ordine le unità. La prima restituisce mg/dL per unità e la seconda mmol/L per unità, e un mmol/L di glucosio è 18,016 mg/dL. Dividi il numeratore: 1800 ÷ 18,016 = 99,91, che si stampa come 100. Puoi verificarlo a qualsiasi dose giornaliera — a 50 unità il fattore è 2,00 mmol/L o 36,0 mg/dL, e 36,0 ÷ 18,016 = 2,00.

Che succede se confondo i due sistemi di unità?

La dose di correzione viene scalata di circa diciotto volte, in qualunque direzione vada la confusione. Trattare un fattore di 36 come se fosse in mmol/L, o uno di 2,0 come se fosse in mg/dL, non dà una risposta un po' sbagliata — ne dà una clamorosamente sbagliata. Per questo ogni fattore di correzione va sempre scritto con la sua unità, e per questo l'unità di visualizzazione di misuratore, app o microinfusore va ricontrollata dopo ogni modifica, dato che ogni fattore e ogni target memorizzati si spostano con essa.

Perché la sovrapposizione è un problema così comune?

Perché la formula di correzione non ha alcun termine per questo. Glicemia attuale meno target, diviso il fattore: tratta ogni correzione come se prima non fosse stato dato nulla. L'insulina rapida continua ad agire per ore dopo la lettura che l'ha motivata, quindi una seconda correzione fatta troppo presto si sovrappone alla prima, e l'effetto combinato arriva più tardi come ipoglicemia. Calcolatori di bolo e microinfusori lo affrontano tracciando l'insulina attiva e sottraendola; un calcolo a mano non può. Quanto aspettare è una domanda per il team di diabetologia, perché dipende dall'insulina e dalla persona.

Devo usare 1500 o 1800?

Dipende dall'insulina e dalla persona, ed è una decisione clinica. Storicamente il 1500 è stato calibrato attorno all'insulina umana regolare e il 1800 attorno agli analoghi rapidi, con alcuni team che usano 1700 nel mezzo. In mmol/L diventano rispettivamente 83, 100 e 94. Sono tutte stime di partenza che vengono verificate su valori reali e riviste, e nessuna è pensata per essere applicata senza un team di diabetologia coinvolto.

Perché la regola funziona male a dosi giornaliere molto basse?

Perché una divisione per un numero piccolo produce un fattore grande, e un fattore grande implica un dosaggio fine. A 20 unità al giorno la regola restituisce 90 mg/dL (5,0 mmol/L) per unità, quindi un divario modesto dal target implica una frazione di unità — una risoluzione che penne a mezze unità e incrementi arrotondati di microinfusore non possono garantire. È esattamente l'intervallo in cui si trovano spesso i bambini e gli adulti di nuova diagnosi, uno dei motivi per cui il dosaggio pediatrico e d'esordio si gestisce con più prudenza e sorveglianza ravvicinata, non con una formula.