Il rapporto carboidrati-insulina e la regola che lo stima

Che cos'è il rapporto e che cosa non è

Il rapporto risponde a una domanda sola: quanti grammi di carboidrati copre un'unità di insulina rapida in questa persona? Scritto 1:10 significa un'unità ogni 10 g, quindi un piatto con 60 g di carboidrati chiede sei unità. Scritto 1:15, lo stesso piatto ne chiede quattro. È una costante personale come lo è un numero di scarpe — non si deduce dal peso né da una singola misura, si osserva da come la persona risponde davvero.

È quest'ultimo punto che l'aritmetica può oscurare. Il rapporto non è una proprietà del cibo né una proprietà dell'insulina. È una proprietà della risposta di una persona precisa a un'insulina precisa in un momento preciso della giornata, e si stabilisce provando: mangiare una quantità nota di carboidrati, fare la dose che il rapporto attuale implica e vedere dove atterra poi la glicemia. Ogni regola di stima pubblicata, compresa quella che segue, esiste solo per dare a quel processo un punto di partenza sensato.

Da dove viene il numero 500

La regola del 500 dice: grammi di carboidrati coperti da un'unità = 500 ÷ dose giornaliera totale di insulina, basale e boli insieme. Il ragionamento di fondo è la proporzionalità inversa. Chi ha bisogno di molta insulina ogni giorno è, per definizione, meno sensibile a ciascuna unità, quindi ogni unità dovrebbe coprire meno grammi. Chi ne ha bisogno di poca è più sensibile, e ogni unità copre di più. La dose giornaliera totale è l'indicatore di quella sensibilità più facilmente disponibile, quindi diventa il denominatore, e 500 è il numeratore che faceva coincidere i rapporti ottenuti con quelli a cui i team arrivavano per tentativi.

Vale la pena essere espliciti su che tipo di numero sia il 500, perché è facile scambiarlo per qualcosa di più solido. Non è una costante fisiologica come una massa molare o un'emivita. È un valore di calibrazione adattato alla pratica clinica — e l'esistenza di una seconda versione molto usata, quella da 450, ne è la prova: se il numero fosse una legge di natura, ce ne sarebbe uno solo. Entrambi compaiono nei materiali di educazione diabetologica, e nessuno è presentato nella letteratura primaria come sostituto della titolazione individuale.

Quanto rapidamente si muove il rapporto

Poiché la regola è una divisione, il rapporto cambia più in fretta dove la dose giornaliera è più piccola. Passare da 20 a 30 unità fa scendere il rapporto da 25,0 g per unità a 16,7 — un calo di 8,3 g per dieci unità in più. Passare da 60 a 80 unità, altre venti, lo fa scendere solo da 8,3 a 6,3, cioè 2,1 g. La stessa variazione assoluta di dose giornaliera ha quattro volte l'effetto in fondo alla scala rispetto alla cima. Chi stima un rapporto per una persona con dose giornaliera piccola lavora quindi su un tratto ripido della curva, dove un errore modesto nella dose giornaliera sposta molto la risposta.

Traducilo in un piatto e diventa concreto. Prendi un pasto con 60 g di carboidrati. A una dose giornaliera di 40 unità la regola del 500 dice 12,5 g per unità, cioè 4,8 unità. A 60 unità dice 8,3 g per unità, cioè 7,2 unità. Il piatto non è cambiato; è cambiata solo la stima della sensibilità della persona, di una quantità plausibile, e la dose che ne esce differisce di 2,4 unità. È tutto qui l'argomento per cui una regola di stima è un punto di partenza e non una risposta: la stima stessa ha una dispersione abbastanza ampia da contare a ogni pasto.

La regola del 500 e quella del 450

Entrambi i numeri circolano, e la distinzione storica sta nell'insulina attorno a cui sono stati costruiti. Il 450 è il più antico, associato all'insulina umana regolare — l'insulina corta che dominava prima degli analoghi rapidi, con inizio più lento e una coda più lunga e piatta. Il 500 è arrivato con gli analoghi, il cui picco più netto copre un pasto in modo più efficiente e consente quindi a ogni unità di rendere conto di un po' più di carboidrati. Alcuni team tengono inoltre il 450 come opzione deliberatamente prudente in chi ha rischio maggiore di ipoglicemia.

L'entità della differenza è facile da enunciare. Poiché 450 ÷ 500 = 0,9, la regola del 450 dà sempre un rapporto inferiore del 10 % e, dato che la dose è i carboidrati divisi per il rapporto, chiede sempre l'11,1 % di insulina in più per lo stesso cibo. A 50 unità al giorno sono 9,0 g per unità invece di 10,0, e un pasto da 60 g diventa 6,7 unità invece di 6,0. Se quella differenza conti dipende interamente dalla persona, e deciderlo è un giudizio clinico preso con chi vede i suoi valori — non una preferenza da impostare su un sito.

Tre cose che la regola dà per scontate

Primo, presume che la dose giornaliera totale sia stabile e nota. È l'unico dato in ingresso: tutto poggia lì. Ma la dose giornaliera si muove con la malattia, con l'attività, con un cambio di basale, con uno scatto di crescita in un bambino, con la gravidanza, con i cortisonici, con una variazione di peso. Un rapporto stimato dalla dose giornaliera del mese scorso stima la sensibilità del mese scorso, e scade in silenzio — nulla annuncia che il denominatore è andato alla deriva.

Secondo, presume che un solo rapporto serva per tutta la giornata, e in molte persone non è così. La sensibilità all'insulina varia con il ritmo circadiano degli ormoni controregolatori, ed è per questo che parecchie persone che contano i carboidrati finiscono per usare un rapporto diverso a colazione e a cena — spesso più stretto al mattino, quando cortisolo e ormone della crescita lavorano contro l'insulina. Una regola di stima non può produrre quella struttura, perché ha un solo dato in ingresso e restituisce un solo numero. Scoprirla richiede prove, pasto per pasto, con un team.

Terzo, ed è il punto meno apprezzato, presume che un grammo di carboidrati si comporti come qualsiasi altro grammo di carboidrati. Non è così. Grassi e proteine nello stesso pasto rallentano lo svuotamento gastrico e attenuano la salita precoce prolungandone una tardiva, quindi un pasto ricco di grassi con lo stesso conteggio di carboidrati produce una curva glicemica diversa — un risultato documentato in studi di alimentazione controllata nel diabete di tipo 1 e oggi incorporato in alcune strategie di dosaggio più avanzate. Il rapporto è un coefficiente lineare applicato a un numero che determina solo una parte della risposta. È utile, non è completo, e nulla di questo giustifica cambiare alcunché senza l'équipe che segue la terapia.

Domande frequenti

La regola del 500 serve a fissare le mie dosi di insulina?

No. È una stima che i clinici usano come punto di partenza, poi verificata su glicemie reali e corretta, spesso più volte. Usa un solo dato — la dose giornaliera totale — e non tiene conto dell'ora, dell'attività, della malattia, della composizione del pasto o di qualsiasi altra cosa muova la glicemia. Se conti i carboidrati, il rapporto da usare è quello a cui il tuo team di diabetologia è arrivato con te, non quello che un calcolatore ha ricavato da un unico numero.

La dose giornaliera totale include l'insulina basale?

Nella forma insegnata dalla maggior parte dei materiali educativi, sì: la dose giornaliera totale è tutta l'insulina fatta in una giornata, basale più tutti i boli. Vale la pena dirlo perché usare solo i boli gonfierebbe parecchio il rapporto e produrrebbe una stima che nessuno voleva. È anche un motivo in più per cui la regola è solo un punto di partenza: la ripartizione fra basale e boli varia fra persone e schemi, e la regola comprime quella struttura in un'unica somma.

Perché il mio rapporto sembra diverso a colazione?

Perché la sensibilità all'insulina non è costante nella giornata. Cortisolo e ormone della crescita salgono nelle prime ore del mattino e lavorano contro l'insulina, quindi molte persone sono davvero meno sensibili a colazione che più tardi e allora hanno bisogno di un rapporto più stretto. Una regola che prende solo una dose giornaliera totale non vede nulla di tutto ciò; restituisce un numero per ventiquattro ore. I rapporti per fascia oraria si ricavano dai valori, con l'équipe, e sono una delle correzioni più frequenti dopo una stima iniziale.

Un pasto grasso richiede la stessa dose di uno magro a parità di carboidrati?

Studi controllati nel diabete di tipo 1 hanno mostrato che spesso non si comporta allo stesso modo. Il grasso rallenta lo svuotamento gastrico, quindi la salita glicemica arriva più tardi e dura di più, e lo stesso conteggio di carboidrati può lasciare la persona bassa presto e alta diverse ore dopo. Alcuni team affrontano la cosa con boli frazionati o prolungati. È un limite ben riconosciuto del contare solo i carboidrati, ed è chiaramente materia da lavorare con un team di diabetologia, non da risolvere con un rapporto.

Quale è giusta, 500 o 450?

Nessuna è giusta in astratto; sono state calibrate attorno a insuline diverse e a gradi diversi di prudenza. La versione da 450 viene dall'epoca dell'insulina umana regolare e dà un rapporto inferiore del 10 %, il che chiede l'11,1 % di insulina in più per lo stesso cibo. La versione da 500 ha accompagnato gli analoghi rapidi. Quale punto di partenza convenga a una data persona è una decisione clinica, ed entrambi sono solo punti di partenza — il rapporto reale è quello che emerge dalle prove.