Das Kohlenhydrat-Insulin-Verhältnis und die Regel, die es schätzt

Was das Verhältnis ist und was nicht

Das Verhältnis beantwortet eine Frage: Wie viele Gramm Kohlenhydrate deckt eine Einheit schnell wirkenden Insulins bei dieser Person ab? Als 1:10 geschrieben heißt es eine Einheit je 10 g, ein Teller mit 60 g Kohlenhydraten verlangt also sechs Einheiten. Als 1:15 verlangt derselbe Teller vier. Es ist eine persönliche Konstante wie eine Schuhgröße — nicht aus dem Körpergewicht oder einer einzelnen Messung abgeleitet, sondern daran beobachtet, wie die Person tatsächlich reagiert.

Der letzte Punkt ist der, den die Rechnung verdecken kann. Das Verhältnis ist keine Eigenschaft des Essens und keine Eigenschaft des Insulins. Es ist eine Eigenschaft der Reaktion einer bestimmten Person auf ein bestimmtes Insulin zu einer bestimmten Tageszeit, und es wird durch Ausprobieren ermittelt: eine bekannte Menge Kohlenhydrate essen, die Dosis geben, die das aktuelle Verhältnis nahelegt, und sehen, wo der Glucosewert danach landet. Jede publizierte Schätzregel, auch die folgende, existiert nur, um diesem Prozess einen vernünftigen Anfang zu geben.

Woher die Zahl 500 kommt

Die 500er-Regel lautet: Gramm Kohlenhydrate je Einheit = 500 ÷ Tagesgesamtdosis Insulin, Basal und Bolus zusammen. Dahinter steht umgekehrte Proportionalität. Wer täglich viel Insulin braucht, spricht per definitionem schwächer auf jede Einheit an, also sollte jede Einheit weniger Gramm abdecken. Wer wenig braucht, spricht stärker an, und jede Einheit deckt mehr ab. Die Tagesgesamtdosis ist der am leichtesten verfügbare Stellvertreter dieser Ansprechbarkeit, also wird sie zum Nenner, und 500 ist der Zähler, der die entstehenden Verhältnisse mit dem in Deckung brachte, worauf Diabetesteams durch Ausprobieren kamen.

Es lohnt, deutlich zu sagen, was für eine Zahl 500 ist, denn man hält sie leicht für etwas Festeres. Sie ist keine physiologische Konstante wie eine molare Masse oder eine Halbwertszeit. Sie ist ein Kalibrierwert, an die klinische Praxis angepasst — und dass es eine zweite verbreitete Variante mit 450 gibt, ist selbst der Beweis: Wäre die Zahl ein Naturgesetz, gäbe es nur eine. Beide stehen in Schulungsmaterialien, und keine wird in der Primärliteratur als Ersatz für die individuelle Titration dargestellt.

Wie stark sich das Verhältnis bewegt

Weil die Regel eine Division ist, ändert sich das Verhältnis dort am schnellsten, wo die Tagesdosis am kleinsten ist. Von 20 auf 30 Einheiten fällt das Verhältnis von 25,0 g je Einheit auf 16,7 — ein Rückgang von 8,3 g für zehn zusätzliche Einheiten. Von 60 auf 80 Einheiten, wieder zwanzig, fällt es nur von 8,3 auf 6,3, also um 2,1 g. Dieselbe absolute Änderung der Tagesdosis wirkt am unteren Ende der Spanne viermal so stark wie am oberen. Wer für jemanden mit kleiner Tagesdosis ein Verhältnis schätzt, arbeitet also auf einem steilen Kurvenabschnitt, auf dem ein mäßiger Fehler in der Tagesdosis die Antwort weit verschiebt.

Übersetzt auf einen Teller wird es konkret. Nimm eine Mahlzeit mit 60 g Kohlenhydraten. Bei einer Tagesdosis von 40 Einheiten sagt die 500er-Regel 12,5 g je Einheit, also 4,8 Einheiten. Bei 60 Einheiten sagt sie 8,3 g je Einheit, also 7,2 Einheiten. Der Teller hat sich nicht verändert; nur die Schätzung der Empfindlichkeit hat sich um einen plausiblen Betrag verschoben, und die resultierende Dosis unterscheidet sich um 2,4 Einheiten. Das ist das ganze Argument dafür, dass eine Schätzregel ein Anfang und keine Antwort ist: Die Schätzung selbst hat eine Spanne, die bei jeder Mahlzeit zählt.

Die 500er-Regel und die 450er-Regel

Beide Zahlen sind im Umlauf, und der historische Unterschied ist das Insulin, um das sie gebaut wurden. Die 450 ist die ältere, verbunden mit Human-Normalinsulin — dem kurz wirkenden Insulin, das vor den schnell wirkenden Analoga dominierte, mit langsamerem Beginn und längerem, flacherem Auslauf. Die 500 kam mit den Analoga, deren schärferer Gipfel eine Mahlzeit effizienter abdeckt und deshalb jeder Einheit etwas mehr Kohlenhydrate zurechnen lässt. Manche Teams behalten 450 zudem als bewusst vorsichtige Option bei erhöhtem Unterzuckerungsrisiko.

Die Größe des Unterschieds ist leicht zu benennen. Da 450 ÷ 500 = 0,9 ist, liefert die 450er-Regel stets ein um 10 % kleineres Verhältnis, und weil die Dosis Kohlenhydrate geteilt durch das Verhältnis ist, verlangt sie für dasselbe Essen stets 11,1 % mehr Insulin. Bei 50 Einheiten täglich sind das 9,0 g je Einheit statt 10,0, und eine Mahlzeit mit 60 g wird zu 6,7 statt 6,0 Einheiten. Ob dieser Unterschied zählt, hängt ganz von der Person ab, und darüber zu entscheiden ist eine klinische Beurteilung mit jemandem, der ihre Werte sieht — keine Einstellung auf einer Webseite.

Drei Dinge, die die Regel stillschweigend unterstellt

Erstens unterstellt sie, dass die Tagesgesamtdosis stabil und bekannt ist. Sie ist die einzige Eingabe, alles ruht auf ihr. Die Tagesdosis bewegt sich aber mit Krankheit, Aktivität, einer Basalratenänderung, einem Wachstumsschub beim Kind, Schwangerschaft, Steroiden, Gewichtsänderung. Ein aus der Tagesdosis des Vormonats geschätztes Verhältnis schätzt die Empfindlichkeit des Vormonats und veraltet stillschweigend — nichts meldet, dass der Nenner abgedriftet ist.

Zweitens unterstellt sie, ein Verhältnis gelte für den ganzen Tag, und bei vielen Menschen tut es das nicht. Die Insulinempfindlichkeit folgt dem zirkadianen Rhythmus der gegenregulatorischen Hormone; deshalb benutzen etliche Menschen, die Kohlenhydrate zählen, morgens ein anderes Verhältnis als abends — oft ein engeres am Morgen, wenn Cortisol und Wachstumshormon gegen das Insulin arbeiten. Eine Schätzregel kann diese Struktur nicht erzeugen, denn sie hat nur eine Eingabe und liefert nur eine Zahl. Sie zu finden erfordert Ausprobieren, Mahlzeit für Mahlzeit, mit einem Team.

Drittens, und das wird am wenigsten gewürdigt, unterstellt sie, ein Gramm Kohlenhydrat verhalte sich wie jedes andere. Das tut es nicht. Fett und Eiweiß in derselben Mahlzeit verzögern die Magenentleerung und dämpfen den frühen Anstieg, während sie einen späteren verlängern; eine fettreiche Mahlzeit mit gleicher Kohlenhydratmenge erzeugt also eine andere Glucosekurve — ein Befund aus kontrollierten Ernährungsstudien bei Typ-1-Diabetes, der heute in manche fortgeschrittenen Dosierungsstrategien eingebaut ist. Das Verhältnis ist ein linearer Koeffizient auf eine Zahl, die nur einen Teil der Antwort bestimmt. Es ist nützlich, es ist nicht vollständig, und nichts davon rechtfertigt eine Änderung ohne das behandelnde Team.

Häufige Fragen

Ist die 500er-Regel eine Art, meine Insulindosen festzulegen?

Nein. Sie ist eine Schätzung, die Klinikerinnen als Anfangspunkt nutzen und danach an echten Werten prüfen und anpassen, oft mehrfach. Sie benutzt eine Eingabe — die Tagesgesamtdosis — und berücksichtigt weder Tageszeit noch Aktivität, Krankheit, Mahlzeitenzusammensetzung oder irgendetwas sonst, was Glucose bewegt. Wenn du Kohlenhydrate zählst, ist das richtige Verhältnis das, zu dem dein Diabetesteam mit dir gekommen ist, nicht eines, das ein Rechner aus einer einzigen Zahl erzeugt hat.

Zählt zur Tagesgesamtdosis auch das Basalinsulin?

In der Form, die die meisten Schulungsmaterialien lehren, ja: Die Tagesgesamtdosis meint alles an einem Tag gegebene Insulin, Basal plus sämtliche Boli. Das gehört gesagt, denn nur die Boli zu verwenden würde das Verhältnis deutlich aufblähen und eine Schätzung liefern, die niemand gemeint hat. Es ist zudem ein weiterer Grund, warum die Regel nur ein Anfang ist: Die Aufteilung zwischen Basal und Bolus ist je nach Person und Schema verschieden, und die Regel presst diese Struktur in eine einzige Summe.

Warum wirkt mein Verhältnis beim Frühstück anders?

Weil die Insulinempfindlichkeit über den Tag nicht konstant ist. Cortisol und Wachstumshormon steigen in den frühen Morgenstunden und arbeiten gegen das Insulin, viele Menschen sind beim Frühstück also tatsächlich weniger empfindlich als später und brauchen dann ein engeres Verhältnis. Eine Regel, die nur eine Tagesgesamtdosis nimmt, sieht davon nichts; sie liefert eine Zahl für vierundzwanzig Stunden. Tageszeit-Verhältnisse werden aus Messwerten mit dem Team erarbeitet und gehören zu den häufigsten Verfeinerungen nach einer Startschätzung.

Braucht eine fettreiche Mahlzeit dieselbe Dosis wie eine fettarme mit gleichen Kohlenhydraten?

Kontrollierte Studien bei Typ-1-Diabetes zeigen, dass sie sich oft nicht gleich verhält. Fett verzögert die Magenentleerung, der Glucoseanstieg kommt also später und dauert länger, und dieselbe Kohlenhydratmenge kann früh zu niedrigen und Stunden später zu hohen Werten führen. Manche Teams begegnen dem mit geteilter oder verzögerter Abgabe. Es ist eine gut bekannte Grenze des reinen Kohlenhydratzählens und klar eine Sache, die man mit einem Diabetesteam durcharbeitet, statt sie über ein Verhältnis zu lösen.

Was stimmt, 500 oder 450?

Keine ist im Abstrakten richtig; sie wurden um verschiedene Insuline und verschiedene Vorsichtsgrade angepasst. Die 450er-Variante stammt aus der Zeit des Human-Normalinsulins und liefert ein um 10 % kleineres Verhältnis, was für dasselbe Essen 11,1 % mehr Insulin verlangt. Die 500er-Variante kam mit den schnell wirkenden Analoga. Welcher Startpunkt für wen passt, ist eine klinische Entscheidung, und beide sind nur Startpunkte — das echte Verhältnis entsteht aus dem Ausprobieren.