El crecimiento del bebé y qué significa de verdad cruzar percentiles

Prescriptivo y descriptivo no hacen el mismo trabajo

Casi todas las gráficas de crecimiento de la historia han sido descriptivas: se mide a muchos niños, se representa dónde cayeron y se llama mediana a la línea del medio. Eso dice qué era típico, que no es lo mismo que qué es sano. El Estudio Multicéntrico de Referencia del Crecimiento de la OMS se propuso otra cosa. Reclutó lactantes de seis países cuyas madres no fumaban, con acceso a nutrición y atención sanitaria suficientes, amamantados en las condiciones recomendadas, y excluyó mediciones de niños cuyo crecimiento estaba claramente comprometido o era excesivo. Las tablas resultantes son un patrón más que una referencia: describen cómo crecen los lactantes cuando las condiciones son las adecuadas, lo que las convierte en una diana y no en un espejo.

Las gráficas CDC 2000 se construyeron al revés, a partir de encuestas nacionales estadounidenses recogidas a lo largo de décadas en las que la mayoría de los lactantes recibían fórmula desde muy pronto. No es una crítica — una referencia descriptiva es justo el instrumento adecuado para muchas preguntas. Pero significa que las dos gráficas responden a preguntas distintas, y que un lactante representado en una no es comparable con uno representado en la otra. Los servicios de salud tomaron partido: el patrón de la OMS se usa para lactantes y niños pequeños en el Reino Unido, en la mayor parte de Europa y, desde 2010, en Estados Unidos para los menores de dos años.

Cuál es exactamente el tamaño de la diferencia

Se puede medir directamente, porque ambos organismos publican sus tablas. Toma a un niño situado exactamente en la mediana de peso de la OMS a todas las edades y pregunta qué percentil es ese peso en la gráfica CDC. Al nacer la mediana OMS es 184 g más ligera que la del CDC, así que lee percentil 37. A los dos meses ha cruzado: la mediana OMS es ahora más pesada y lee percentil 66. Alcanza su máximo en el 67 a los tres meses, vuelve a pasar por el 52 a los seis cuando las curvas se cruzan de nuevo, y luego cae de forma sostenida: 36 a los nueve meses, 27 a los doce, 26 a los dieciocho. A los doce meses la mediana OMS está 662 g por debajo de la del CDC.

Vuelve a leer esa secuencia, porque en ella está todo. Entre los tres y los doce meses, un bebé que nunca se ha desviado de una sola línea parece caer cuarenta puntos de percentil en la otra gráfica. No ha pasado nada. Las dos curvas simplemente tienen formas distintas a lo largo del primer año, y la diferencia es máxima justo donde más miran los padres. La consecuencia sobre los umbrales es aún más marcada: el corte inferior de la OMS, dos desviaciones típicas por debajo de la mediana, corresponde al percentil 4 del CDC al nacer, al 8 a los tres meses, al 3 a los seis y al 0,4 a los doce. En la segunda mitad del primer año un bebé tiene que estar mucho más delgado para que la norma de la OMS lo señale que para que lo señale la referencia del CDC — esa es la aritmética detrás del hallazgo publicado de que el patrón de la OMS marca a menos niños por escasa ganancia de peso y a más por exceso.

Por qué los bebés con fórmula derivan en sentido contrario

La razón de que la curva de la OMS se doble hacia abajo respecto a una referencia de la era de la fórmula es que los lactantes amamantados y los alimentados con fórmula tienen trayectorias de peso realmente distintas, y la diferencia aparece en una ventana concreta. Dewey y sus colegas siguieron a ambos grupos desde el nacimiento hasta los dieciocho meses en el estudio DARLING, publicado en Pediatrics en 1992. Las ganancias de peso y de masa magra fueron menores en el grupo amamantado de los tres a los nueve meses; el peso medio de los lactantes amamantados bajó por debajo de la mediana de referencia hacia los seis u ocho meses y se mantuvo significativamente por debajo del grupo con fórmula de los seis a los dieciocho meses. La longitud y el perímetro craneal fueron similares en ambos grupos. Lo que difiere es el peso, y sobre todo en la segunda mitad del primer año.

Junta los dos hechos y la consecuencia práctica se sigue sola. Un bebé amamantado representado sobre una referencia descriptiva de la era de la fórmula parecerá que se frena a partir de los seis meses, cuando está siguiendo exactamente el patrón que la norma de la OMS se construyó para describir. Un bebé con fórmula representado sobre la norma de la OMS tenderá a derivar hacia arriba en esa misma ventana, por la razón simétrica. Ninguna de las dos derivas es un veredicto sobre el método de alimentación, y ninguna justifica que un padre cambie nada. El punto es más estrecho y más útil: el sentido de una deriva aparente en la segunda mitad del primer año depende de qué gráfica hay bajo el lápiz, así que hay que nombrar la gráfica antes de interpretar la deriva.

Los primeros días: cuánta pérdida de peso se espera

Los recién nacidos pierden peso en los primeros días, y eso no es un fallo de medro. Es sobre todo un ajuste hídrico, el cuerpo eliminando el agua de más con la que nació, y la guía del NICE sobre fallo de medro dice explícitamente que la pérdida de peso de los primeros días es un fenómeno distinto de la cuestión del crecimiento. Las expectativas publicadas son que la pérdida suele detenerse después de unos tres o cuatro días, y que la mayoría de los lactantes han recuperado su peso al nacer a las tres semanas. El umbral que dispara una acción es una pérdida de más del 10 % del peso al nacer: en ese punto la guía pide una valoración clínica buscando deshidratación o enfermedad, una historia detallada de la alimentación y la observación directa de una toma por alguien formado para ello.

Vale la pena saber cuán frecuente es ese 10 %, porque la cifra suena alarmante y la distribución no lo es. Flaherman y sus colegas construyeron nomogramas de pérdida de peso a partir de 161.471 recién nacidos a término, únicos, en Pediatrics en 2015, y hallaron que casi el 5 % de los recién nacidos exclusivamente amamantados nacidos por vía vaginal, y más del 10 % de los nacidos por cesárea, habían perdido el 10 % o más de su peso al nacer a las 48 horas. A las 72 horas era más del 25 % de los nacidos por cesárea. Cruzar la línea no es raro, pues, sobre todo tras una cesárea, y cruzarla dispara una mirada, no un diagnóstico. En términos prácticos, en un bebé de 3,5 kg, el 10 % son 350 g.

Cruzar percentiles: qué dicen realmente los umbrales

«Cruzar percentiles» no significa nada sin una unidad, y esa unidad es el espacio de percentil — el hueco entre dos líneas impresas contiguas de la gráfica. En las gráficas UK-WHO hay nueve (percentiles 0,4, 2, 9, 25, 50, 75, 91, 98 y 99,6), separadas dos tercios de desviación típica, lo que explica que los números parezcan irregulares. Un espacio de percentil es, pues, una distancia estadística fija y no un número fijo de puntos de percentil: cerca de la mediana mide unos veinticinco puntos, y en los extremos una fracción de punto.

Con esa unidad en la mano, los umbrales del NICE para el fallo de medro se vuelven legibles. Una caída de uno o más espacios de percentil de peso importa si el peso al nacer estaba por debajo del percentil 9; de dos o más si estaba entre el 9 y el 91; de tres o más si superaba el 91. Un peso actual por debajo del percentil 2 es motivo de preocupación sea cual fuere el peso al nacer. La lógica: un bebé que empezó pequeño tiene menos margen antes de que la caída signifique algo, y de un bebé que empezó muy grande se espera cierta deriva descendente a medida que regresa a su propio canal genético. Fíjate también en lo que estos umbrales no son: son disparadores de valoración, redactados por la guía como razones para mirar, no como diagnósticos.

Dos advertencias prácticas sobre los datos que alimentan todo esto. Un peso aislado es más ruidoso de lo que parece — las básculas difieren, un pañal lleno pesa sorprendentemente, y un bebé pesado vestido en una visita y desnudo en la siguiente ha ganado o perdido aparentemente sin razón. Y una caída juzgada sobre dos intervalos de pesada vale más que una juzgada entre dos puntos, y por eso las guías hablan de una bajada sostenida y no de una lectura suelta. Si lees una gráfica en casa, el resumen honesto es que la forma a lo largo de los meses informa y que ningún punto suelto lo hace.

Qué hacer con una cifra que te preocupa

Llévala a quien pesa a tu bebé. No es una evasiva educada; es donde está la información que falta. Esa persona tiene la serie entera y no un punto, sabe si las dos últimas pesadas se hicieron en la misma báscula, puede observar una toma y puede explorar a un bebé que una gráfica no ve. Nada en esta página — y nada de lo que devuelva una calculadora — permite distinguir a un bebé sano que se asienta en su propio canal de uno que necesita ayuda, porque esa distinción se hace con la forma de la curva más el niño que tienes delante.

Y si te llevas una sola cosa, que sea aquella sobre la que está construido todo este artículo: comprueba qué gráfica estás mirando antes de leer nada en un movimiento. Un trazado de la OMS y un trazado de referencia nacional del mismo bebé no coincidirán en el primer año, y el desacuerdo puede parecerse exactamente a un problema cuando es un cambio de papel.

Preguntas frecuentes

Mi bebé bajó del percentil 50 al 25. ¿Es malo?

Eso es un espacio de percentil, y según los umbrales publicados un solo espacio no es por sí mismo motivo de preocupación en un bebé cuyo peso al nacer estaba entre los percentiles 9 y 91 — allí el disparador son dos o más. Es además justo el tipo de movimiento que produce el asentarse en un patrón familiar, un cambio de gráfica, o dos pesadas hechas en básculas distintas. Dicho esto, los umbrales están escritos para clínicos con el registro completo delante. Si la bajada te inquieta, pide que vuelvan a pesar al bebé en un par de semanas y lo revisen: es lo que haría la propia guía.

¿Debo usar la gráfica de la OMS o la de mi país?

La que use tu servicio de salud, de forma constante, y nunca una mezcla. Para lactantes y niños pequeños es el patrón de la OMS en el Reino Unido, en la mayor parte de Europa y en Estados Unidos por debajo de los dos años. El error es representar a un bebé en una gráfica en una visita y en otra distinta en la siguiente, porque la diferencia entre ambas — hasta cuarenta puntos de percentil a lo largo del primer año — se parecerá exactamente a un cambio en el niño. Si quieres ver las dos, traza ambas desde el nacimiento y compara las formas, no los números sueltos.

¿Un percentil bajo significa que mi bebé no toma suficiente leche?

No. Un percentil es una posición, no un diagnóstico, y hay bebés perfectamente alimentados a los que les corresponde el percentil 9 igual que a otros el 91. Lo informativo es el patrón a lo largo del tiempo, junto con lo que una gráfica no puede mostrar: cómo mama el bebé, cuántos pañales mojados y sucios hay, cuán despierto está, si queda tranquilo tras la toma. Esas son las observaciones que usan una matrona, una enfermera pediátrica o un médico, y por eso una valoración consiste en observar una toma y no en leer una gráfica.

¿Cuánta pérdida de peso tras el nacimiento es normal?

Cierta pérdida es esperable y suele detenerse a los tres o cuatro días, con la mayoría de los lactantes de vuelta al peso de nacimiento a las tres semanas. El umbral de acción publicado es una pérdida de más del 10 % del peso al nacer, que dispara una valoración clínica y no un diagnóstico. En un bebé de 3,5 kg son 350 g. Alcanzarlo no es raro: en un estudio de 161.471 recién nacidos, casi el 5 % de los bebés exclusivamente amamantados nacidos por vía vaginal y más del 10 % de los nacidos por cesárea habían perdido el 10 % o más a las 48 horas. Pesar y juzgar corresponde a tu matrona o a tu médico, y cualquier inquietud sobre la toma, el estado de alerta o los pañales debe llegarles de inmediato.

¿Por qué las líneas de percentil impresas tienen números tan raros?

Porque están dispuestas en desviaciones típicas y no en porcentajes redondos. Las gráficas UK-WHO imprimen nueve líneas — percentiles 0,4, 2, 9, 25, 50, 75, 91, 98 y 99,6 — separadas exactamente dos tercios de desviación típica. Ese espaciado hace que cada hueco sea la misma distancia estadística, que es lo que permite a la guía hablar de una caída de uno, dos o tres espacios de percentil y que signifique lo mismo en cualquier punto de la gráfica. Valores redondos quedarían más bonitos y no tendrían esa propiedad.

¿La longitud y el perímetro craneal se ven afectados igual?

Mucho menos. La divergencia entre la norma de la OMS y las referencias de la era de la fórmula es sobre todo un fenómeno de peso: el estudio DARLING halló ganancias de peso y de masa magra distintas entre lactantes amamantados y con fórmula, mientras que la longitud y el perímetro craneal eran similares en ambos grupos. Es útil saberlo cuando una gráfica muestra a un bebé derivando hacia abajo en peso pero manteniendo su línea en longitud, un patrón frecuente y por lo general tranquilizador — pero sigue siendo un patrón que interpreta el clínico que sigue a tu hijo, no una página web.