Percentiles de crecimiento: qué significa realmente el percentil de un niño

Un percentil es un rango, no una nota

La frase que produce un percentil es estrecha y puramente descriptiva: entre los niños de la población de referencia, de la misma edad y el mismo sexo, esta proporción medía lo mismo o menos que tu hijo. El percentil 90 significa que el 90 % estaba en ese valor o por debajo. El 30 significa que lo estaba el 30 %. No se sugiere ninguna dirección, ninguna meta, ningún extremo mejor ni peor. La mitad de los niños sanos están por debajo de la mediana por construcción, y una gráfica en la que nadie quedara bajo el percentil 50 sería simplemente una gráfica rota.

Dos hábitos de lectura hacen que el número diga más de lo que puede. El primero es tomarlo por una nota, donde arriba es logro y abajo es fracaso — lectura que las gráficas no respaldan, puesto que ambas colas son igual de infrecuentes y ninguna es marca de calidad. El segundo es tomar una sola medición por un estado de cosas. Un percentil calculado en una sola visita mezcla una medida real con el error de esa medida, y el error no es pequeño. En nuestro ejemplo, medio centímetro de talla en cualquier dirección mueve el resultado más de un punto percentil; un centímetro entero lo lleva de alrededor del 87 a alrededor del 92. Nada cambió en el niño.

Cómo una medida se convierte en percentil: L, M y S

Los datos de crecimiento no son simétricos. A cualquier edad, los niños se separan más por encima de la mediana que por debajo, así que no basta con restar la media y dividir por la desviación típica. El método LMS, expuesto por Cole y Green en Statistics in Medicine en 1992, lo resuelve guardando tres números suavizados para cada edad y sexo. M es la mediana. S es el coeficiente de variación, la dispersión expresada como fracción de la mediana. L es una potencia de Box-Cox que dice cuánta asimetría hay que quitar antes de que la distribución sea normal — y cuando L es negativo, como lo es para el IMC durante toda la infancia, está codificando una cola derecha larga.

Con esos tres en la mano, la conversión cabe en una línea: z = ((X/M)^L − 1) / (L·S) cuando L no es cero, y z = ln(X/M) / S en el caso particular en que lo es. La puntuación z es una distancia a la mediana expresada en desviaciones típicas de la distribución transformada, y el percentil no es más que esa z leída en la curva normal — z = 0 es el 50, z = 1 el 84, z = 1,645 el 95, z = 2 el 98. Todo lo que sigue al paso LMS es estadística corriente. El conocimiento propio de la gráfica vive por entero en esos tres números, y por eso justamente cambiar de gráfica cambia la respuesta.

Un niño, calculado de principio a fin

Toma un niño que acaba de cumplir 8 años, que mide 128 cm y pesa 29,5 kg. Su IMC es 29,5 ÷ 1,28² = 18,0 kg/m². Abre ahora la referencia OMS 2007 de IMC para la edad, niños, y lee la fila del mes 96: L = −1,4629, M = 15,7368, S = 0,09526. Sustituye. X/M = 18,0 ÷ 15,7368 = 1,143816. Eleva a la potencia L: 1,143816^(−1,4629) = 0,821544. Resta uno: −0,178456. Divide entre L·S = −1,4629 × 0,09526 = −0,139356. El resultado es z = 1,2806, y el área de la curva normal por debajo de 1,2806 es 0,8998 — el percentil 90.

Merece la pena comprobar que la maquinaria reproduce las tablas publicadas en vez de aproximarlas. Invierte la fórmula LMS a la misma edad — X = M(1 + L·S·z)^(1/L) — y devuelve 13,302 en z = −2, 15,737 en la mediana, 17,437 en z = +1, 19,675 en z = +2 y 22,785 en z = +3. Son exactamente los valores que la OMS imprime en sus propias columnas de desviaciones típicas para el mes 96. La misma comprobación sobre el fichero del CDC reproduce sus percentiles 85 y 95 publicados, en 17,96 y 20,07. La aritmética no es una aproximación de la gráfica; es la gráfica.

Dos gráficas, dos respuestas para el mismo niño

Lee ahora la medición idéntica en la gráfica CDC 2000. Su fichero de IMC para la edad, niños, da para la franja que empieza el día en que un niño cumple 8 años: L = −3,18305795, M = 15,78231007, S = 0,102091189. Las medianas apenas difieren — 15,78 frente al 15,74 de la OMS — pero L y S sí, y con eso basta. X/M = 1,140517, elevado a L da 0,658023, menos uno es −0,341977, dividido entre L·S = −0,324962 da z = 1,0524, que es el percentil 85. El mismo niño, medido una vez, está en el percentil 90 en una gráfica y en el 85 en la otra.

La distancia se ensancha según subes en la distribución, porque es en la cola superior donde las dos gráficas más discrepan. A esta edad el percentil 85 de la OMS está en un IMC de 17,51 y el del CDC en 17,96; el 95 está en 18,80 frente a 20,07; el 97 en 19,37 frente a 21,24. Para un niño de 128 cm, el percentil 95 son 30,8 kg en la gráfica de la OMS y 32,9 kg en la del CDC — dos kilos de separación entre dos respuestas oficiales a la misma pregunta. Un niño con un IMC de 20,0 está por encima del percentil 98 en la referencia OMS y por debajo del 95 en la del CDC. Ninguna gráfica está equivocada. Se construyeron para responder preguntas distintas.

Estándar o referencia: debería, o creció

Es esa distinción la que hace todo el trabajo, y suele saltarse. Un estándar es prescriptivo: describe cómo deberían crecer los niños en condiciones tenidas por buenas. Las gráficas de la OMS se construyeron así — los lactantes de referencia fueron amamantados por diseño, todos durante doce meses y de forma predominante al menos cuatro, y la muestra se tomó en varios continentes en condiciones elegidas para favorecer un crecimiento sano. Una referencia es descriptiva: registra cómo crecieron realmente los niños de un país concreto en una época concreta. Las gráficas CDC 2000 se construyeron con encuestas nacionales de Estados Unidos y describen una población estadounidense tal como era, incluida la parte de la distribución que ya había empezado a desplazarse hacia arriba.

Por eso los percentiles superiores del CDC están más altos que los de la OMS, y por eso la diferencia es pequeña en la mediana y grande en la cola. También por eso el CDC ha revisado su propia cola superior: en diciembre de 2022 publicó gráficas extendidas de IMC para la edad que llegan a un IMC de 60 y añaden curvas en los percentiles 98, 99, 99,9 y 99,99, construidas sobre una referencia que incluye niños con obesidad medidos entre 1999 y 2016. La recomendación del propio CDC, publicada en el MMWR en 2010, es usar el estándar de la OMS para menores de 24 meses en Estados Unidos y las gráficas del CDC de 2 a 19 años — reconocimiento explícito de que los dos instrumentos sirven para cosas distintas.

Qué gráfica usa realmente tu país

Como no existe una gráfica única, un percentil solo significa algo una vez que sabes cuál lo produjo. La Direção-Geral da Saúde portuguesa adoptó las curvas de la OMS en su Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. El Reino Unido usa las gráficas UK-WHO del RCPCH, que siguen el estándar de la OMS de las dos semanas a los cuatro años y continúan luego sobre la referencia nacional UK90. Francia sustituyó en abril de 2018 las curvas del carnet de santé por nuevas referencias nacionales construidas por la AFPA y el CRESS-Inserm a partir de unos cinco millones de mediciones sobre 261 000 niños. La Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter alemana recomienda la referencia de Kromeyer-Hauschild publicada en 2001, extraída de unos 17 000 niños y 17 000 niñas de diecisiete estudios alemanes y actualizada para el tramo de 15 a 18 años en 2015. Italia dispone de las gráficas SIEDP de Cacciari y colegas, basadas en unos 70 000 niños medidos entre 1994 y 2004.

La regla práctica se sigue directamente. Sea cual sea la herramienta que uses, incluida esta, anota qué gráfica aplicó antes de comparar su resultado con nada — una cifra de la cartilla de salud, un dato que recuerda un familiar, un percentil de una aplicación configurada con otra referencia. Comparar percentiles calculados sobre gráficas distintas es como comparar dos precios sin mirar la moneda, y la diferencia no siempre es pequeña.

La trayectoria es la señal; una sola medición no lo es

El crecimiento se lee como una línea, no como un punto. El patrón esperado es el seguimiento de carril: el niño se mantiene aproximadamente paralelo a un percentil a lo largo de meses y años, y dónde discurre esa línea es sobre todo un rasgo familiar, no un veredicto. La guía del RCPCH detrás de las gráficas UK-WHO lo dice con claridad — el peso lo más probable es que discurra dentro de un espacio percentil, la distancia entre dos líneas de percentil impresas contiguas, y no todos los bebés crecen al mismo ritmo, sobre todo en el primer año. La oscilación es normal. Lo que se vigila es una desviación sostenida respecto de la línea propia del niño.

El umbral que importa es el cruce, en cualquier dirección. El RCPCH describe una caída sostenida de dos o más espacios percentiles como infrecuente — menos del 2 % de los lactantes — y como algo que requiere valoración, y menciona el cruce de dos o más espacios, junto con mediciones por debajo del percentil 0,4 o por encima del 99,6, entre los motivos para plantear una derivación. Dos cosas que retener: la preocupación va en ambos sentidos, hacia arriba tanto como hacia abajo, y es el movimiento el que lleva la información, no la altura de la línea de partida. Un niño que sigue con regularidad el percentil 9 está haciendo algo corriente; un niño que pasa del 75 al 25 en un año te está diciendo algo, sea cual sea su cifra absoluta.

Esta es también la razón por la que una calculadora no puede hacer la parte clínica. Puede calcular un punto con exactitud, y eso es de verdad útil — te ahorra leer una línea a ojo sobre una gráfica. No ve los seis puntos anteriores, no conoce a la familia del niño, ni sus antecedentes, ni su estadio puberal, ni cómo se le midió, y no sabe que el IMC es un indicador indirecto de la composición corporal y no una medición de ella. Lleva el número a quien tiene el resto.

Preguntas frecuentes

¿Un percentil alto es un mal resultado?

Un percentil es un rango, no una nota. Dice qué proporción de la población de referencia medía lo mismo o menos que tu hijo, y nada sobre si eso es bueno o malo. La mitad de los niños sanos están por debajo de la mediana por definición, y ambos extremos son igual de infrecuentes. Solo un clínico que vea el conjunto, incluidas varias mediciones a lo largo del tiempo, puede decir si un valor significa algo.

¿Por qué esta calculadora da un percentil distinto al de la cartilla de salud?

Casi siempre porque usaron gráficas distintas. Nuestro ejemplo da el percentil 90 en la referencia OMS 2007 y el 85 en la gráfica CDC 2000 para el mismo niño el mismo día, y las referencias nacionales difieren aún más. Comprueba qué referencia aplicó cada uno antes de tomar la diferencia por un error — y si aun así te parece raro, la cartilla de salud y el profesional que la lleva son la autoridad, no una página web.

Mi hijo pasó del percentil 50 al 25. ¿Debo preocuparme?

Llévalo a tu profesional en vez de decidirlo aquí. Lo que él mira es si el cambio es sostenido y cuánto abarca: la guía del RCPCH describe que el peso lo más probable es que discurra dentro de un espacio percentil, y que una caída sostenida de dos o más espacios es infrecuente — menos del 2 % de los lactantes — y justifica valoración. Una sola medición puede moverse varios percentiles solo por el error de medida, y por eso justamente una lectura no es una tendencia.

¿Qué es una puntuación z y por qué los clínicos la usan en vez del percentil?

Una puntuación z es la misma información en otra escala: cuántas desviaciones típicas separan la medida de la mediana, calculado como ((X/M)^L − 1) / (L·S). Los percentiles se apelotonan en los extremos — la diferencia entre el 99 y el 99,9 es grande en z y pequeña en percentiles — de modo que las z siguen siendo legibles en las colas y pueden promediarse y compararse aritméticamente. Ambos se calculan con las mismas L, M y S.

¿Puedo comparar los percentiles de mis dos hijos?

Solo si ambos se calcularon en la misma gráfica, y aun así la comparación dice poco. Los percentiles ya están ajustados por edad y sexo, así que un niño en el 40 y una niña en el 60 están clasificados cada uno dentro de su propio grupo de referencia — las cifras no son una competición entre ellos. Los hermanos se sitúan habitualmente en percentiles distintos por razones del todo corrientes, y lo que merece seguirse es la trayectoria propia de cada niño.

¿Un pequeño error de medida cambia de verdad el percentil?

Más de lo que se cree, porque el IMC divide por la talla al cuadrado. En nuestro niño de 8 años con un IMC de 18,0, medirlo un centímetro más bajo o más alto lleva el resultado de en torno al percentil 92 a en torno al 87. Medio kilo de peso hace algo parecido. Mide sin zapatos, a la misma hora del día, en la misma báscula — y trata cualquier punto aislado como aproximado.