El factor de sensibilidad a la insulina y la regla del 1800

Qué mide el factor

Donde la ratio de hidratos responde a cuánta comida cubre una unidad, el factor de sensibilidad responde a otra pregunta: si la glucemia ya está por encima del objetivo, ¿cuánto la baja una unidad? Ese número es lo que convierte una lectura en una dosis de corrección. La aritmética es una resta y una división — glucemia actual menos glucemia objetivo, dividido entre el factor — y da las unidades necesarias para cerrar la diferencia.

Hagamos uno. Toma a alguien cuya dosis diaria total sea de 50 unidades. La regla del 100 da un factor de 2,0 mmol/L por unidad. Si la lectura es 13,9 mmol/L y el objetivo 6,7, la diferencia es 7,2 mmol/L, y 7,2 ÷ 2,0 = 3,60 unidades. Ahora la misma persona en unidades convencionales. La regla del 1800 da 36 mg/dL por unidad. Una lectura de 250 mg/dL frente a un objetivo de 120 deja una diferencia de 130 mg/dL, y 130 ÷ 36 = 3,61 unidades. Misma persona, misma insulina, misma respuesta con dos decimales — porque 250 mg/dL son 13,88 mmol/L y 120 mg/dL son 6,66 mmol/L, y todo el cálculo simplemente se ha dividido entre 18,016 por ambos lados.

Por qué 1800 y 100 son la misma regla

La deducción cabe en una línea, y merece hacerse porque disipa cualquier sospecha de que se estén haciendo dos afirmaciones clínicas distintas. La glucosa es C₆H₁₂O₆. Con los pesos atómicos convencionales de la IUPAC, su masa molar es 6 × 12,011 + 12 × 1,008 + 6 × 15,999 = 180,156 g/mol, así que 1 mmol/L son 180,156 mg/L, es decir 18,0156 mg/dL. La regla del 1800 devuelve un factor en mg/dL. Para expresar el mismo factor en mmol/L, divídelo entre 18,016. Hazlo en el numerador: 1800 ÷ 18,016 = 99,91. Redondea y tienes 100. Las dos reglas son una sola convertida, y la constante 100 no es nada más elegante que 1800 vestido de unidades del SI.

Puedes comprobar la identidad en cada dosis diaria de la tabla anterior, y se sostiene con dos decimales en todas: 5,00 mmol/L y 90,0 mg/dL con 20 unidades, 2,00 y 36,0 con 50 unidades, 1,00 y 18,0 con 100 unidades. Esa última fila es la demostración más limpia de todas — con 100 unidades diarias el factor son 18 mg/dL, que es un milimol por litro por definición. La misma conversión es lo que hace de 18 el famoso divisor entre los dos sistemas de unidades de glucemia, y es exactamente la cifra que trata el artículo sobre unidades de glucemia: 18 es una masa molar redondeada y nada más.

La separación de unidades es un peligro real

Demostrar que las dos reglas son equivalentes no vuelve inofensiva la separación de unidades — la vuelve peligrosa de una forma concreta. Como las dos cifras describen a la misma persona, parecen intercambiables, y no lo son. Un factor de 2,0 y un factor de 36 son el mismo hecho clínico expresado en sistemas que difieren en un factor dieciocho. Introduce uno donde va el otro y una corrección se escala por dieciocho en la dirección que tome el error.

La exposición no es hipotética. La gente viaja, cambia de país, cambia de medidor, lee foros y guías escritos para el otro convenio, y usa aplicaciones y bombas cuyo ajuste de unidad está enterrado en un menú. Quien lea material de diabetes en inglés procedente de otro país está leyendo la mitad del tiempo cifras en el otro sistema. La defensa es sencilla y merece decirse claro: un factor de corrección no significa nada sin su unidad, y cualquier número que aparezca sin ella debe tratarse como inservible hasta que alguien confirme a qué sistema pertenece. Los dispositivos que permiten cambiar la unidad de pantalla deben revisarse tras cualquier cambio, porque cada factor y cada objetivo guardados se mueven con ella.

1500 frente a 1800, y dónde se rompe la estimación

La regla del 1500 es la hermana mayor, construida en torno a la insulina humana regular. Los análogos rápidos actúan antes y se eliminan más deprisa, y el paso de 1500 a 1800 refleja la diferencia resultante en cuánto se le atribuye bajar a una unidad. Algunos equipos usan un 1700 intermedio. En el SI cada constante es simplemente su numerador en mg/dL dividido entre 18,016: 1500 se convierte en 83, 1700 en 94 y 1800 en 100. Conviene saberlo, porque quien solo haya visto las formas en mg/dL puede no reconocer en un 83 la cara SI de la regla del 1500.

La estimación es más frágil en los dos extremos del rango de dosis diarias, y por razones opuestas. Con una dosis diaria muy baja, la división produce un factor muy grande — con 20 unidades la regla del 1800 da 90 mg/dL (5,0 mmol/L) por unidad — lo que implica que una fracción de unidad haga un trabajo real, una precisión que una pluma de media unidad o un incremento de bomba redondeado no pueden entregar de forma fiable. Con una dosis diaria muy alta, el supuesto de fondo empieza a fallar: la relación inversa entre necesidad total y efecto por unidad es una aproximación sacada de un rango medio, y una resistencia grave a la insulina no es simplemente una versión ampliada de la sensibilidad ordinaria. En ambos casos la regla responde a una pregunta sobre una persona sobre la que no se ajustó.

El apilamiento: la aritmética que falla en la práctica

El error de más consecuencias en la dosificación de corrección no es un factor equivocado ni una unidad mal puesta. Es el tiempo. Los análogos rápidos no dejan de actuar cuando la glucemia deja de bajar en el medidor — siguen actuando varias horas tras la inyección, y una lectura tomada una hora después solo muestra parte de lo que la dosis va a hacer. Corregir de nuevo en ese momento hace que las dos dosis se solapen. Esto se llama apilamiento, y es la vía más frecuente a una hipoglucemia que llega horas más tarde y parece venir de la nada.

La razón de que la aritmética lo oculte es estructural. La fórmula de corrección — glucemia actual menos objetivo, dividido entre el factor — no tiene ningún término para la insulina ya administrada. Responde como si el cuerpo partiera del reposo. Las bombas modernas y los calculadores de bolo existen en buena medida para añadir ese término que falta, siguiendo lo que suele llamarse insulina activa y restándola de la dosis calculada. Un cálculo a mano, o una calculadora web que trabaja con tres datos, no lo sabe. Así que la descripción honesta de cualquier herramienta de factor de corrección, incluida la de este sitio, es que calcula una línea de una decisión que tiene al menos dos: cuánto dista la glucemia del objetivo y cuánta insulina sigue actuando. La segunda línea pertenece al equipo de diabetes, y por eso nadie debería ajustar dosis de corrección desde una página web.

Preguntas frecuentes

¿1800 ÷ dosis diaria es de verdad lo mismo que 100 ÷ dosis diaria?

Sí, siempre que mantengas claras las unidades. La primera devuelve mg/dL por unidad y la segunda mmol/L por unidad, y un mmol/L de glucosa son 18,016 mg/dL. Divide el numerador: 1800 ÷ 18,016 = 99,91, que se imprime como 100. Puedes comprobarlo con cualquier dosis diaria — con 50 unidades el factor son 2,00 mmol/L o 36,0 mg/dL, y 36,0 ÷ 18,016 = 2,00.

¿Qué pasa si mezclo los dos sistemas de unidades?

La dosis de corrección se escala por unas dieciocho veces, en la dirección que tome la confusión. Tratar un factor de 36 como si fuera en mmol/L, o uno de 2,0 como si fuera en mg/dL, no da una respuesta un poco equivocada — da una salvajemente equivocada. Por eso todo factor de corrección debe escribirse siempre con su unidad, y por eso la unidad de pantalla de un medidor, aplicación o bomba debe revisarse tras cualquier cambio, ya que cada factor y cada objetivo guardados se mueven con ella.

¿Por qué el apilamiento es un problema tan común?

Porque la fórmula de corrección no tiene ningún término para ello. Glucemia actual menos objetivo, dividido entre el factor: trata cada corrección como si antes no se hubiera puesto nada. La insulina rápida sigue actuando horas después de la lectura que la motivó, así que una segunda corrección puesta demasiado pronto se solapa con la primera, y el efecto combinado llega más tarde como una hipoglucemia. Los calculadores de bolo y las bombas lo abordan siguiendo la insulina activa y restándola; un cálculo a mano no puede. Cuánto esperar es una pregunta para el equipo de diabetes, porque depende de la insulina y de la persona.

¿Debo usar 1500 o 1800?

Depende de la insulina y de la persona, y es una decisión clínica. Históricamente, el 1500 se ajustó en torno a la insulina humana regular y el 1800 en torno a los análogos rápidos, con algunos equipos usando 1700 en medio. En mmol/L esos se convierten en 83, 100 y 94 respectivamente. Todos son estimaciones de partida que se contrastan con glucemias reales y se revisan, y ninguno está pensado para aplicarse sin un equipo de diabetes de por medio.

¿Por qué la regla funciona mal con dosis diarias muy bajas?

Porque una división por un número pequeño produce un factor grande, y un factor grande implica una dosificación fina. Con 20 unidades diarias la regla devuelve 90 mg/dL (5,0 mmol/L) por unidad, así que una diferencia modesta respecto al objetivo implica una fracción de unidad — una resolución que las plumas de media unidad y los incrementos redondeados de bomba no pueden entregar de forma fiable. Ese es justo el rango en el que suelen estar los niños y los adultos recién diagnosticados, una de las razones por las que la dosificación pediátrica y de inicio se maneja con más cautela y supervisión estrecha, no con una fórmula.