Percentiles de croissance : ce que signifie vraiment le centile d'un enfant

Un centile est un rang, pas une note

La phrase que produit un centile est étroite et purement descriptive : parmi les enfants de la population de référence, de même âge et de même sexe, telle proportion mesurait autant ou moins que ton enfant. Le 90e centile signifie que 90 % étaient à ce niveau ou en dessous. Le 30e, que 30 % l'étaient. Aucune direction n'est suggérée, aucune cible, aucune extrémité meilleure ou pire. La moitié des enfants sains sont sous la médiane par construction, et une courbe où personne ne se situerait sous le 50e centile serait simplement une courbe cassée.

Deux habitudes de lecture font dire au nombre plus qu'il ne peut. La première consiste à le prendre pour une note, le haut valant réussite et le bas échec — lecture que les courbes ne soutiennent pas, puisque les deux queues sont également rares et qu'aucune n'est une marque de qualité. La seconde consiste à prendre une mesure isolée pour un état de fait. Un centile calculé sur une seule visite mêle une mesure réelle et l'erreur de cette mesure, et l'erreur n'est pas petite. Sur notre exemple, un demi-centimètre de taille dans un sens ou dans l'autre déplace le résultat de plus d'un point de centile ; un centimètre entier le fait passer d'environ le 87e à environ le 92e. Rien n'a changé chez l'enfant.

Comment une mesure devient un centile : L, M et S

Les données de croissance ne sont pas symétriques. À un âge donné, les enfants s'écartent davantage au-dessus de la médiane qu'en dessous : on ne peut donc pas se contenter de soustraire la moyenne et de diviser par l'écart-type. La méthode LMS, exposée par Cole et Green dans Statistics in Medicine en 1992, résout cela en stockant trois nombres lissés pour chaque âge et chaque sexe. M est la médiane. S est le coefficient de variation, la dispersion exprimée en fraction de la médiane. L est une puissance de Box-Cox qui indique combien d'asymétrie doit être retirée avant que la distribution devienne normale — et quand L est négatif, comme il l'est pour l'IMC tout au long de l'enfance, il encode une longue queue à droite.

Ces trois valeurs en main, la conversion tient en une ligne : z = ((X/M)^L − 1) / (L·S) quand L n'est pas nul, et z = ln(X/M) / S dans le cas particulier où il l'est. Le z-score est une distance à la médiane exprimée en écarts-types de la distribution transformée, et le centile n'est que ce z lu sur la loi normale — z = 0 donne le 50e, z = 1 le 84e, z = 1,645 le 95e, z = 2 le 98e. Tout ce qui suit l'étape LMS relève de la statistique ordinaire. Le savoir propre à la courbe est entièrement logé dans ces trois nombres, et c'est précisément pour cela que changer de courbe change la réponse.

Un garçon, calculé de bout en bout

Prends un garçon qui vient d'avoir 8 ans, mesurant 128 cm et pesant 29,5 kg. Son IMC vaut 29,5 ÷ 1,28² = 18,0 kg/m². Ouvre maintenant la référence OMS 2007 de l'IMC pour l'âge, garçons, et lis la ligne du mois 96 : L = −1,4629, M = 15,7368, S = 0,09526. Substitue. X/M = 18,0 ÷ 15,7368 = 1,143816. Élève à la puissance L : 1,143816^(−1,4629) = 0,821544. Retranche un : −0,178456. Divise par L·S = −1,4629 × 0,09526 = −0,139356. Le résultat est z = 1,2806, et l'aire de la loi normale sous 1,2806 vaut 0,8998 — le 90e centile.

Il vaut la peine de vérifier que la mécanique reproduit les tables publiées au lieu de les approcher. Inverse la formule LMS au même âge — X = M(1 + L·S·z)^(1/L) — et elle rend 13,302 à z = −2, 15,737 à la médiane, 17,437 à z = +1, 19,675 à z = +2 et 22,785 à z = +3. Ce sont exactement les valeurs que l'OMS imprime dans ses propres colonnes d'écarts-types pour le mois 96. Le même contrôle sur le fichier du CDC reproduit ses 85e et 95e centiles publiés, à 17,96 et 20,07. L'arithmétique n'est pas une approximation de la courbe ; elle est la courbe.

Deux courbes, deux réponses pour le même enfant

Lis maintenant la mesure identique sur la courbe CDC 2000. Son fichier IMC pour l'âge, garçons, donne pour la tranche d'âge qui commence le jour des 8 ans : L = −3,18305795, M = 15,78231007, S = 0,102091189. Les médianes diffèrent à peine — 15,78 contre 15,74 pour l'OMS — mais L et S diffèrent, et cela suffit. X/M = 1,140517, élevé à L donne 0,658023, moins un fait −0,341977, divisé par L·S = −0,324962 donne z = 1,0524, soit le 85e centile. Le même garçon, mesuré une fois, est au 90e centile sur une courbe et au 85e sur l'autre.

L'écart se creuse à mesure qu'on monte dans la distribution, car c'est sur la queue supérieure que les deux courbes divergent le plus. À cet âge, le 85e centile de l'OMS se situe à un IMC de 17,51 et celui du CDC à 17,96 ; le 95e à 18,80 contre 20,07 ; le 97e à 19,37 contre 21,24. Pour un enfant de 128 cm, le 95e centile vaut 30,8 kg sur la courbe de l'OMS et 32,9 kg sur celle du CDC — deux kilogrammes d'écart entre deux réponses officielles à la même question. Un garçon à un IMC de 20,0 est au-dessus du 98e centile sur la référence OMS et en dessous du 95e sur celle du CDC. Aucune des deux courbes n'a tort. Elles ont été construites pour répondre à des questions différentes.

Standard ou référence : devrait, ou a fait

C'est cette distinction qui fait tout le travail, et on la saute d'ordinaire. Un standard est prescriptif : il décrit comment les enfants devraient grandir dans des conditions réputées bonnes. Les courbes de l'OMS ont été bâties ainsi — les nourrissons de référence étaient allaités par construction, tous pendant douze mois et de façon prédominante pendant au moins quatre, et l'échantillon a été prélevé sur plusieurs continents dans des conditions choisies pour favoriser une croissance saine. Une référence est descriptive : elle enregistre comment les enfants d'un pays donné, à une époque donnée, ont réellement grandi. Les courbes CDC 2000 sont bâties sur les enquêtes nationales des États-Unis et décrivent une population américaine telle qu'elle était, y compris la partie de la distribution qui avait déjà commencé à se déplacer vers le haut.

C'est pourquoi les centiles supérieurs du CDC sont plus hauts que ceux de l'OMS, et pourquoi l'écart est faible à la médiane et fort dans la queue. C'est aussi pourquoi le CDC est revenu sur sa propre queue supérieure : en décembre 2022, il a publié des courbes d'IMC pour l'âge étendues, allant jusqu'à un IMC de 60 et ajoutant des tracés aux 98e, 99e, 99,9e et 99,99e centiles, bâties sur une référence incluant des enfants en situation d'obésité mesurés entre 1999 et 2016. La recommandation propre au CDC, publiée dans le MMWR en 2010, est d'utiliser le standard de l'OMS pour les enfants de moins de 24 mois aux États-Unis et les courbes du CDC de 2 à 19 ans — reconnaissance explicite que les deux instruments ne servent pas au même usage.

Quelle courbe ton pays utilise réellement

Comme il n'existe pas de courbe unique, un centile ne veut dire quelque chose qu'une fois connue celle qui l'a produit. La Direção-Geral da Saúde portugaise a adopté les courbes de l'OMS dans son Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. Le Royaume-Uni utilise les courbes UK-WHO du RCPCH, qui suivent le standard de l'OMS de deux semaines à quatre ans puis se poursuivent sur la référence nationale UK90. La France a remplacé en avril 2018 les courbes du carnet de santé par de nouvelles références nationales construites par l'AFPA et le CRESS-Inserm à partir d'environ cinq millions de mesures sur 261 000 enfants. L'Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter allemande recommande la référence de Kromeyer-Hauschild publiée en 2001, tirée d'environ 17 000 garçons et 17 000 filles issus de dix-sept études allemandes et actualisée pour la tranche 15-18 ans en 2015. L'Italie dispose des courbes SIEDP de Cacciari et collègues, fondées sur quelque 70 000 enfants mesurés entre 1994 et 2004.

La règle pratique en découle directement. Quel que soit l'outil utilisé, y compris celui-ci, note quelle courbe il a appliquée avant de comparer son résultat à quoi que ce soit — un chiffre du carnet de santé, un souvenir d'un proche, un centile issu d'une application réglée sur une autre référence. Comparer des centiles calculés sur des courbes différentes revient à comparer deux prix sans vérifier la devise, et l'écart n'est pas toujours petit.

La trajectoire est le signal ; une mesure isolée ne l'est pas

La croissance se lit comme une ligne, pas comme un point. Le schéma attendu est le suivi de couloir : l'enfant reste à peu près parallèle à un centile au fil des mois et des années, et l'endroit où passe cette ligne relève surtout d'une caractéristique familiale, non d'un verdict. Les recommandations du RCPCH derrière les courbes UK-WHO le disent clairement — le poids suit le plus souvent un couloir d'un espace de centile, l'intervalle entre deux lignes de centile imprimées voisines, et tous les bébés ne grandissent pas au même rythme, surtout la première année. Les oscillations sont normales. Ce que l'on surveille, c'est un écart durable par rapport à la ligne propre de l'enfant.

Le seuil qui compte, c'est le franchissement, dans un sens comme dans l'autre. Le RCPCH décrit une baisse durable de deux espaces de centile ou plus comme inhabituelle — moins de 2 % des nourrissons — et nécessitant une évaluation, et cite le franchissement de deux espaces ou plus, ainsi que les mesures sous le 0,4e ou au-dessus du 99,6e centile, parmi les motifs d'envisager un avis spécialisé. Deux points à retenir : l'inquiétude va dans les deux sens, à la hausse comme à la baisse, et c'est le mouvement qui porte l'information, non la hauteur de la ligne de départ. Un enfant qui suit régulièrement le 9e centile fait quelque chose d'ordinaire ; un enfant qui passe du 75e au 25e en un an te dit quelque chose, quel que soit son chiffre absolu.

C'est aussi pourquoi un calculateur ne peut pas faire la part clinique. Il calcule un point avec exactitude, et c'est réellement utile — cela évite de lire une ligne à l'œil sur une courbe. Il ne voit pas les six points précédents, il ne connaît ni la famille de l'enfant, ni ses antécédents, ni son stade pubertaire, ni la façon dont il a été mesuré, et il ignore que l'IMC est un indicateur indirect de la composition corporelle et non sa mesure. Apporte le chiffre à la personne qui détient le reste.

Questions fréquentes

Un centile élevé est-il un mauvais résultat ?

Un centile est un rang, pas une note. Il indique quelle proportion de la population de référence mesurait autant ou moins que ton enfant, et rien sur le caractère bon ou mauvais de ce fait. La moitié des enfants sains sont sous la médiane par définition, et les deux extrêmes sont également rares. Seul un clinicien qui voit l'ensemble, plusieurs mesures dans le temps comprises, peut dire si une valeur signifie quelque chose.

Pourquoi ce calculateur donne-t-il un centile différent de celui du carnet de santé ?

Presque toujours parce que les deux n'utilisent pas la même courbe. Notre exemple donne le 90e centile sur la référence OMS 2007 et le 85e sur la courbe CDC 2000 pour le même garçon le même jour, et les références nationales diffèrent encore. Vérifie quelle référence chacun a appliquée avant de prendre l'écart pour une erreur — et si cela te semble toujours anormal, c'est le carnet de santé et le professionnel qui le tient qui font foi, pas une page web.

Mon enfant est passé du 50e au 25e centile. Faut-il s'inquiéter ?

Porte-le à ton professionnel de santé plutôt que d'en décider ici. Ce qu'il regarde, c'est la durée et l'ampleur du changement : les recommandations du RCPCH décrivent un poids qui suit le plus souvent un couloir d'un espace de centile, et une baisse durable de deux espaces ou plus comme inhabituelle — moins de 2 % des nourrissons — et justifiant une évaluation. Une mesure isolée peut bouger de plusieurs centiles par la seule erreur de mesure : c'est précisément pourquoi une mesure n'est pas une tendance.

Qu'est-ce qu'un z-score, et pourquoi les cliniciens le préfèrent-ils au centile ?

Un z-score est la même information sur une autre échelle : le nombre d'écarts-types séparant la mesure de la médiane, calculé par ((X/M)^L − 1) / (L·S). Les centiles se tassent aux extrêmes — l'écart entre le 99e et le 99,9e est grand en z et petit en centiles — si bien que les z-scores restent lisibles dans les queues et peuvent être moyennés et comparés arithmétiquement. Les deux se calculent à partir des mêmes L, M et S.

Puis-je comparer les centiles de mes deux enfants ?

Seulement si les deux ont été calculés sur la même courbe, et encore : la comparaison dit peu de chose. Les centiles sont déjà ajustés sur l'âge et le sexe : un garçon au 40e et une fille au 60e sont classés chacun dans leur propre groupe de référence — ces nombres ne sont pas un match entre eux. Des frères et sœurs se situent couramment sur des centiles différents pour des raisons parfaitement ordinaires, et c'est la trajectoire propre à chaque enfant qui mérite d'être suivie.

Une petite erreur de mesure change-t-elle vraiment le centile ?

Plus qu'on ne le croit, car l'IMC divise par le carré de la taille. Sur notre enfant de 8 ans à un IMC de 18,0, le mesurer un centimètre plus petit ou plus grand fait passer le résultat d'environ le 92e centile à environ le 87e. Un demi-kilo de poids produit un effet comparable. Mesure sans chaussures, à la même heure, sur la même balance — et considère tout point isolé comme approximatif.