Sono in sovrappeso? Perché un solo numero non può dirlo

Primo modo di fallimento: massa senza un termine per che cosa sia

Prendi un corpo di 1,85 m e 100 kg. L'IMC è 29,2 — sovrappeso, vicino alla linea dell'obesità. Ora fai variare solo la composizione. Al 12 % di grasso corporeo la massa magra è 88 kg e l'indice di massa magra 25,7 kg/m². Al 20 %, 80 kg e 23,4. Al 30 %, 70 kg e 20,5. Tre corpi diversi, tre fisiologie molto diverse, un IMC identico.

Questo è stato misurato, non solo argomentato. Ode e colleghi hanno confrontato l'IMC con la percentuale di grasso corporeo misurata in 226 atleti universitari e 213 non atleti, riportando una sensibilità da 0,83 a 1,0 a fronte di una specificità da 0,27 a 0,66 negli atleti maschi, nei non atleti maschi e nelle atlete. Una specificità di 0,27 significa che, fra le persone che non hanno una percentuale alta di grasso, circa tre quarti sono state comunque classificate come se ce l'avessero. È così che appare, visto dall'altro lato, un test di screening tarato per mancare pochi casi veri.

Secondo modo di fallimento: non vede dove sia il grasso

Questo è il punto cieco più gravido di conseguenze, perché la distribuzione porta più informazione della massa. Sahakyan e colleghi hanno analizzato 15 184 adulti della terza indagine nazionale statunitense su salute e nutrizione, classificando le persone congiuntamente per IMC e per rapporto vita-fianchi. Un uomo con un IMC normale di 22 che aveva anche obesità centrale presentava un rischio di mortalità totale maggiore rispetto a un uomo con lo stesso IMC senza di essa — un hazard ratio di 1,87, con intervallo di confidenza da 1,53 a 2,29. Nelle donne l'eccesso corrispondente era del 48 %. Le persone con la peggiore sopravvivenza a lungo termine in quell'analisi non erano le più pesanti; erano quelle che uno screening con l'IMC avrebbe lasciato passare.

Le soglie di vita, e un caso in cui le due misure si contraddicono

Le soglie di circonferenza vita dell'Organizzazione mondiale della sanità sono 94 cm negli uomini e 80 cm nelle donne come punto di rischio aumentato, e 102 cm e 88 cm come punto di rischio marcatamente aumentato. La linea guida NICE del 2025 aggiunge un rapporto che non ha bisogno di alcuna tabella per sesso: dividi la vita per la statura e leggi 0,40-0,49 come adiposità centrale sana, 0,50-0,59 come aumentata e 0,60 o più come alta. Il NICE lo raccomanda a chiunque abbia un IMC sotto 35, di entrambi i sessi e di qualsiasi etnia, includendo esplicitamente le persone con molta massa muscolare — e formula il tutto così: tieni la vita sotto metà della tua statura. A dove passi esattamente il metro dedichiamo un articolo a parte, sul rapporto vita-fianchi.

Ora metti le due misure sulla stessa persona e guardale separarsi. Una donna di 1,70 m che pesa 68 kg ha un IMC di 23,5, comodamente normale, e un calcolatore interrogato sul sovrappeso direbbe di no. Misura la sua vita a 92 cm e il rapporto è 0,541 — dentro la banda NICE di adiposità centrale aumentata, e sopra la soglia OMS di 88 cm per rischio marcatamente aumentato. Metà della sua statura sarebbe 85 cm. Ora al contrario: un uomo di 1,85 m che pesa 100 kg segna 29,2, chiaramente in sovrappeso, ma con una vita di 84 cm il suo rapporto è 0,454, che il NICE chiama sano, e metà della sua statura è 92,5 cm. Due misure, due risposte, nessuna delle due falsa.

Il paradosso dell'obesità, raccontato onestamente

Nel 2013 Flegal e colleghi hanno messo insieme 97 studi, 2,88 milioni di persone e più di 270 000 decessi, e hanno riportato che il sovrappeso — un IMC da 25 a 30 — portava un hazard ratio di 0,94 rispetto all'intervallo normale, e che l'obesità di grado 1 portava 0,95, con un intervallo di confidenza a cavallo dell'1. Solo da 35 in su la mortalità saliva chiaramente, a 1,29. Tre anni dopo la Global BMI Mortality Collaboration, con dati individuali su 10,6 milioni di adulti, riportava 1,07 per 25-27,5 e 1,45 per 30-35. Sono entrambe analisi competenti di dati reali, e divergono al centro dell'intervallo.

Ciò che è contestato non è l'aritmetica ma il disegno, e tre scelte precise spiegano quasi tutto il divario. Primo, la banda di riferimento: Flegal confronta con 18,5–25, che include le persone all'estremo magro dove la mortalità è di per sé elevata, quindi il gruppo di confronto porta un proprio eccesso di rischio e tutto ciò che gli viene rapportato appare migliore. La collaborazione del 2016 ha usato invece 22,5–25. Secondo, il fumo: i fumatori sono più leggeri e muoiono prima, il che spinge la mortalità nelle bande di IMC basse; l'analisi del 2016 ha escluso dall'analisi principale chiunque avesse mai fumato. Terzo, la causalità inversa: la malattia fa dimagrire prima di uccidere, quindi uno studio che conta i decessi precoci li attribuisce al peso basso. L'analisi del 2016 ha escluso le persone con malattia cronica all'ingresso e ha richiesto cinque anni di follow-up prima di contare qualsiasi cosa.

Dove i due concordano merita di essere detto con la stessa chiarezza di dove divergono. Entrambi trovano mortalità chiaramente più alta da un IMC di 35 in su; entrambi trovano che la curva non è una retta; e nessuno dei due trova una soglia oltre la quale un singolo numero diventi un'affermazione su un individuo. Il riassunto onesto è che la curva di mortalità è a J, che la sua forma esatta nella parte bassa della zona di sovrappeso dipende da scelte che persone ragionevoli fanno in modo diverso, e che questa è una base povera per la decisione di chiunque sul proprio corpo.

Perché le soglie si spostano fra popolazioni

Perché il rapporto fra IMC e grasso corporeo non è lo stesso ovunque. La consultazione di esperti dell'OMS del 2004 sulle popolazioni asiatiche ha concluso che la quota di persone ad alto rischio di diabete di tipo 2 e di malattia cardiovascolare è sostanziale a IMC inferiori alla soglia di sovrappeso esistente, e ha proposto ulteriori punti d'azione di sanità pubblica a 23,0, 27,5, 32,5 e 37,5. Il NICE ne ha fatto una raccomandazione di pratica nel 2025: per le persone di origine familiare sud-asiatica, cinese, altra asiatica, mediorientale, africana nera o afro-caraibica, il sovrappeso è definito come un IMC da 23 a 27,4 e l'obesità da 27,5 in su, con le classi superiori di obesità abbassate delle stesse 2,5 unità.

La dimensione pratica di quello spostamento si perde facilmente nell'astrazione; eccola in peso. Per una persona di 1,70 m, la linea standard di sovrappeso cade a 72,2 kg e quella abbassata a 66,5 kg; la linea standard di obesità cade a 86,7 kg e quella abbassata a 79,5 kg. Lo stesso corpo riceve un'etichetta diversa a seconda di quale tabella si applichi — che è la dimostrazione più netta possibile che l'etichetta è una convenzione scelta per uno scopo, non una proprietà del corpo.

Il cambiamento del 2025: da un rapporto a un reperto clinico

Nel gennaio 2025 una commissione convocata da The Lancet Diabetes & Endocrinology, presieduta da Francesco Rubino e sostenuta da più di settantacinque organizzazioni mediche, ha proposto che l'obesità smetta del tutto di essere definita dall'IMC. Il suo schema divide la condizione in due: obesità preclinica, dove l'eccesso di adiposità è presente ma la funzione degli organi è intatta e la situazione è un fattore di rischio, e obesità clinica, dove l'eccesso di adiposità compromette direttamente la funzione di organi o tessuti e la situazione è una malattia a pieno titolo. La distinzione si fa cercando la disfunzione d'organo, non leggendo un numero su una tabella.

La commissione dice anche qualcosa di pratico sulla misurazione, coerente con tutto quanto sopra. Raccomanda di non usare l'IMC da solo per confermare un eccesso di adiposità: va aggiunta almeno un'altra misura antropometrica — circonferenza vita, rapporto vita-fianchi o vita-statura, con soglie fissate per età, sesso ed etnia. Sopra un IMC di 40 accetta che non serva alcuna misura ulteriore. Se quel quadro diventerà pratica ordinaria in ogni paese non è deciso, e i calcolatori di questo sito continuano a calcolare le categorie classiche perché sono quelle che la maggior parte dei servizi usa ancora. Ma il movimento si allontana dal numero unico, ed è utile sapere che anche chi scrive le definizioni la pensa così.

Domande frequenti

Faccio pesi e il mio IMC dice sovrappeso. Devo ignorarlo?

Non ignorarlo — sostituiscilo. L'evidenza misurata è che l'IMC ha una specificità scarsa nelle popolazioni atletiche, quindi una lettura nella banda di sovrappeso da sola dice pochissimo. La risposta del NICE è il rapporto vita-statura, che raccomanda esplicitamente per le persone con molta massa muscolare a un IMC sotto 35: tieni la vita sotto metà della tua statura. Una misura di composizione corporea risponde alla stessa domanda in modo più preciso. Ciò che nulla di questo cambia è che pressione, glicemia e lipidi si misurano, non si deducono.

Qual è meglio, la circonferenza vita o il rapporto vita-statura?

Rispondono alla stessa domanda con quantità di contesto diverse. La circonferenza vita ha soglie fisse che vanno poste separatamente per sesso e, nella maggior parte delle linee guida, per popolazione — 94 e 102 cm negli uomini, 80 e 88 cm nelle donne nello schema OMS. Il rapporto vita-statura divide quella misura per la tua statura, il che elimina il bisogno di quasi tutte quelle tabelle: il NICE applica 0,50 e 0,60 a entrambi i sessi e a tutte le etnie con un IMC sotto 35. Nessuno dei due è una diagnosi. Se vuoi ricordare una cosa sola, la formula del NICE è la più compatta: tieni la vita sotto metà della tua statura.

Il paradosso dell'obesità significa che essere in sovrappeso è sicuro?

Significa che la curva di mortalità non è una retta e che la sua forma nella parte bassa della zona di sovrappeso è realmente contestata. La meta-analisi di Flegal del 2013 ha trovato un hazard ratio di 0,94 per un IMC da 25 a 30; la collaborazione del 2016, con una banda di riferimento più stretta ed escludendo fumatori e persone già malate, ha trovato 1,07 per 25-27,5 e 1,20 per 27,5-30. Entrambe hanno trovato mortalità chiaramente più alta sopra 35. Ciò che nessuna delle due può fare è dire a un individuo quale sia il suo rischio, che dipende da dove sta il grasso, dalla forma fisica, e da pressione, glicemia e lipidi che vanno misurati.

Perché lo stesso corpo riceve un'etichetta diversa in paesi diversi?

Perché l'etichetta è una decisione, non una misura. La misura è l'IMC; l'etichetta è il punto in cui un sistema sanitario sceglie di tracciare una linea, e la traccia dove agire ha probabilità di aiutare la popolazione che serve. Il rapporto fra IMC, grasso corporeo e rischio metabolico differisce fra popolazioni, quindi differisce anche la linea. Il NICE, per esempio, definisce il sovrappeso come un IMC da 23 a 27,4 e l'obesità da 27,5 in su per diverse origini familiari — a 1,70 m questo sposta la linea dell'obesità da 86,7 kg a 79,5 kg per la stessa persona.

Se l'IMC è così limitato, perché i calcolatori lo usano ancora?

Perché non costa nulla, richiede solo una bilancia e un metro, ed è confrontabile fra decenni e paesi — che è esattamente ciò che una misura di screening di popolazione deve essere. Le sue debolezze sono il prezzo di questo. L'uso ragionevole è quello che le linee guida descrivono: calcolarlo, aggiungere una misura di vita, e trattare la coppia come un invito a parlarne e non come una risposta. La commissione del Lancet del 2025 va oltre e chiede almeno una misura diversa dall'IMC prima ancora di confermare un eccesso di adiposità, che è lo stesso istinto scritto dentro una definizione.