Sono sottopeso? Che cosa chiede davvero questa domanda

Che tipo di cosa è una soglia

La linea di 18,5 è stata tracciata da un comitato di esperti dell'Organizzazione mondiale della sanità il cui rapporto, pubblicato nel 1995, riguardava l'antropometria: come misurare i corpi su larga scala e come interpretare quelle misure a fini di sanità pubblica. La classificazione che ne è uscita ha otto gradini, dalla magrezza grave sotto 16,0 fino all'obesità di classe III a 40 e oltre. La sua funzione è permettere a un servizio sanitario di dire quante persone di un territorio stanno sotto una linea, e segnalare a un clinico quando uno sguardo ulteriore vale il tempo che costa.

Ne segue che la linea non ha spessore né significato al proprio bordo. A 1,75 m, un IMC di 18,5 corrisponde a 56,7 kg e uno di 18,3 a 56,0 kg — settecento grammi di differenza, meno della differenza fra mattina e sera dello stesso giorno, o fra un paio di scarpe e un altro. Un chilo sposta la lettura di 0,33 unità. La fisiologia di nessuno cambia a 18,5, e nessun calcolatore, il nostro compreso, può fingere il contrario.

Che cosa mostrano davvero i dati di mortalità sotto la linea

La più grande analisi sulla questione ha messo insieme dati individuali di 239 studi prospettici in quattro continenti — 10,6 milioni di adulti in totale. Per ridurre i due bias che rovinano questa letteratura, il fumo e le malattie che fanno dimagrire, l'analisi principale ha tenuto solo persone che non avevano mai fumato, senza malattia cronica all'ingresso e con almeno cinque anni di follow-up: 3,95 milioni di persone. In quel gruppo ristretto, e rispetto a una banda di riferimento da 22,5 a 25,0, l'hazard ratio per un IMC da 18,5 a 20,0 era 1,13 e per 15,0-18,5 era 1,51. La banda di rischio più basso andava da 20,0 a 25,0.

Ne seguono due cose, e tirano in direzioni opposte. L'associazione è reale ed è sopravvissuta a un tentativo serio di togliere la causalità inversa, quindi non è un semplice artefatto di malati che dimagriscono. Ma un'associazione misurata su milioni di anni-persona è un'affermazione su una popolazione, e un hazard ratio di 1,13 è un effetto piccolo su un rischio assoluto piccolo. Nessuna di queste due frasi è un'affermazione su di te, e nessuna dice a qualcuno che cosa fare — ed è esattamente per questo che esistono i criteri clinici delle sezioni seguenti.

Primo punto cieco: di che cosa è fatto il corpo

L'IMC è una massa divisa per un'altezza al quadrato. Non ha alcun termine per ciò di cui quella massa è fatta. Per questo i criteri clinici di malnutrizione non si fermano all'IMC: il consenso GLIM elenca la massa muscolare ridotta come criterio fenotipico a sé, e cita le soglie ESPEN di indice di massa magra, sotto 17 kg/m² negli uomini e sotto 15 nelle donne, misurate con DXA o bioimpedenza e non con una bilancia.

L'aritmetica rende visibile il divario. Prendi tre persone tutte alte 1,75 m e tutte di 56 kg, quindi con lo stesso IMC di 18,3 e classificate allo stesso modo. All'8 % di grasso corporeo la massa magra è 51,5 kg e l'indice 16,8. Al 15 %, 47,6 kg e 15,5. Al 25 %, 42,0 kg e 13,7. Rispetto alle soglie ESPEN quelle tre letture identiche di IMC finiscono su lati opposti della linea a seconda di quale criterio si applichi e a chi. L'IMC non riesce a distinguerle; una misura di composizione corporea sì.

Secondo punto cieco: la direzione, che è la parte informativa

Questa è la parte del tema che una singola misura non può raggiungere per costruzione, ed è dove vive il contenuto clinico citabile. I criteri GLIM, concordati fra le maggiori società di nutrizione clinica e pubblicati nel 2019, trattano la perdita di peso come criterio fenotipico a pieno titolo: più del 5 % negli ultimi sei mesi, o più del 10 % oltre i sei mesi. La graduazione di gravità la divide ancora: dal 5 al 10 % in sei mesi o dal 10 al 20 % oltre è stadio 1, moderato; più del 10 % in sei mesi o più del 20 % oltre è stadio 2, grave. Lo strumento di screening MUST, citato nello stesso consenso, usa 5-10 % in tre-sei mesi per rischio medio e più del 10 % per rischio alto.

Prova un esempio e il contrasto è netto. Una persona di 1,75 m che pesava 70 kg ha un IMC di 22,9 — comodamente al centro dell'intervallo normale. Sei mesi dopo pesa 66,5 kg. Il suo IMC è ora 21,7, ancora normale, ancora lontanissimo da 18,5, e un calcolatore a cui si chieda «sono sottopeso?» risponderebbe di no. Ma ha perso il 5 % del peso corporeo, che è esattamente il criterio fenotipico GLIM, e se c'è anche una causa infiammatoria o legata all'assunzione la diagnosi di malnutrizione si può fare. Due letture normali, un segnale. Il segnale è il cambiamento.

Terzo punto cieco: la stessa linea non va bene per tutti

I criteri clinici lo dicono esplicitamente. La soglia di IMC basso del GLIM è sotto 20 per chi ha meno di 70 anni e sotto 22 dai 70 in su — la linea si sposta con l'età, perché il rapporto fra massa corporea, muscolo ed esito cambia invecchiando. Il GLIM dà inoltre valori asiatici a parte: sotto 18,5 prima dei 70 e sotto 20 dopo. E la stessa consultazione di esperti dell'OMS del 2004 sulle popolazioni asiatiche ha concluso che il rischio di diabete di tipo 2 e di malattia cardiovascolare è sostanziale a IMC inferiori alla soglia internazionale esistente, ha individuato ulteriori punti d'azione di sanità pubblica a 23,0, 27,5, 32,5 e 37,5, e ha comunque mantenuto la classificazione internazionale a fini di confronto. Quella combinazione — tenere la linea per contare, spostarla per decidere — è l'affermazione più chiara che esista su che cosa questi numeri sono e non sono.

Che cosa una lettura bassa giustifica fare

Una cosa sola, e non è un piano alimentare. È una visita medica — soprattutto se il numero si è mosso, se si è mosso senza che tu lo volessi, o se qualcos'altro è cambiato insieme. La perdita di peso non intenzionale è un sintomo, e l'elenco di ciò che la produce è lungo: malattia tiroidea, celiachia, malattia infiammatoria intestinale, diabete, infezioni, malassorbimento, effetti di farmaci, depressione, tumore. Nessuna di quelle diagnosi si fa con un IMC, e nessuna si cura mangiando diversamente su consiglio di una pagina web.

E c'è un secondo motivo per cui si arriva a una pagina come questa, e merita di essere detto chiaramente e non in una nota a piè di pagina. Se il cibo, il peso o il tuo corpo occupano gran parte dei tuoi pensieri, se ti restringi, vomiti o fai esercizio per controllarli, o se un numero su uno schermo ha il potere di cambiare come va la tua giornata, questo merita di essere detto a un medico o a un servizio per i disturbi del comportamento alimentare. I disturbi alimentari sono frequenti, si presentano a qualsiasi peso corporeo incluso uno del tutto ordinario, si curano, e gli esiti sono migliori quanto prima si inizia. Nulla in questa pagina sostituisce quella conversazione.

Domande frequenti

Il mio IMC è 18,3. È un problema?

Un IMC non può rispondere, perché la risposta dipende da cose che non misura. Ciò che un clinico vorrebbe sapere è se il numero è cambiato, a che velocità, se era intenzionale, com'è la tua massa muscolare, se hai sintomi, e che cosa è abituale per te. Quelle domande hanno risposte; una singola misura no. Se il numero è sceso senza che tu lo volessi, è proprio questo da portare a un medico.

Perché i criteri clinici usano 20 invece di 18,5?

Perché rispondono a una domanda diversa. La classificazione dell'OMS è costruita per descrivere popolazioni, dove una linea conservativa mantiene sensato il conteggio. Il GLIM è costruito per intercettare la malnutrizione in persone già in ospedale o in ambulatorio, dove il costo di mancare qualcuno è alto — perciò la sua soglia di IMC basso è a 20 sotto i 70 anni e a 22 dai 70, ed è solo uno di tre criteri fenotipici, di cui ne basta uno.

Si può essere sottopeso secondo l'IMC e stare benissimo?

Sì. Una soglia tracciata attraverso una popolazione include necessariamente persone in cui non c'è nulla che non va — è questo che è una soglia di screening: un filtro tarato perché sfuggano pochi casi veri, al prezzo di segnalare molte persone che stanno bene. Alcuni adulti si collocano naturalmente e stabilmente sotto 18,5, l'hanno sempre fatto, mangiano normalmente e non hanno sintomi. I criteri clinici esistono proprio per separare quella situazione da quelle che richiedono attenzione, e lo fanno guardando il cambiamento, la composizione e la causa invece del solo livello.

La taglia della struttura cambia la risposta?

Cambia l'interpretazione, non la classificazione. L'IMC non ha un termine per la struttura, quindi due persone della stessa statura e dello stesso peso ottengono la stessa lettura qualunque sia il loro scheletro. I metodi classici della larghezza del gomito e della circonferenza del polso tentano di aggiungerne uno, e dedichiamo un articolo a parte a ciò che presuppongono; sono approssimazioni costruite su vecchie tabelle di riferimento e non trasformano un numero di screening in una diagnosi. Le misure a cui i clinici ricorrono quando la questione della struttura conta sono la composizione corporea e la massa muscolare, non una categoria di struttura.

Con quale rapidità una perdita di peso diventa clinicamente significativa?

Le soglie pubblicate sono percentuali del peso corporeo su un periodo dichiarato, non quantità assolute. Il GLIM usa più del 5 % negli ultimi sei mesi o più del 10 % oltre i sei mesi come criterio fenotipico, e classifica come grave più del 10 % in sei mesi o più del 20 % oltre. Lo strumento MUST, citato nello stesso consenso, usa 5-10 % in tre-sei mesi per rischio medio e più del 10 % per rischio alto. Tutte queste soglie possono essere raggiunte con un IMC del tutto normale, ed è proprio questo il punto.