¿Estoy por debajo de peso? Qué pregunta realmente esa pregunta

Qué clase de cosa es un punto de corte

La línea de 18,5 la trazó un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud cuyo informe, publicado en 1995, trataba de antropometría: cómo medir cuerpos a gran escala y cómo interpretar esas medidas con fines de salud pública. La clasificación resultante tiene ocho escalones, desde la delgadez grave por debajo de 16,0 hasta la obesidad de clase III en 40 o más. Su función es permitir a un servicio de salud decir cuántas personas de un territorio quedan por debajo de una línea, y decirle a un clínico cuándo una mirada adicional vale el tiempo que cuesta.

De ahí que la línea no tenga grosor ni significado en su propio borde. A 1,75 m, un IMC de 18,5 corresponde a 56,7 kg y uno de 18,3 a 56,0 kg — setecientos gramos de diferencia, menos que la diferencia entre la mañana y la noche del mismo día, o entre un par de zapatos y otro. Un kilo mueve la lectura 0,33 unidades. La fisiología de nadie cambia en 18,5, y ninguna calculadora, la nuestra incluida, puede fingir lo contrario.

Qué muestran de verdad los datos de mortalidad por debajo de la línea

El mayor análisis de la cuestión agrupó datos individuales de 239 estudios prospectivos en cuatro continentes — 10,6 millones de adultos en total. Para reducir los dos sesgos que arruinan esta literatura, el tabaquismo y las enfermedades que hacen perder peso, el análisis principal se quedó solo con personas que nunca habían fumado, sin enfermedad crónica al inicio y con al menos cinco años de seguimiento: 3,95 millones de personas. En ese grupo restringido, y frente a una banda de referencia de 22,5 a 25,0, la razón de riesgos para un IMC de 18,5 a 20,0 fue 1,13 y para 15,0 a 18,5 fue 1,51. La banda de menor riesgo iba de 20,0 a 25,0.

De ahí se siguen dos cosas, y tiran en sentidos opuestos. La asociación es real y sobrevivió a un intento serio de eliminar la causalidad inversa, así que no es un simple artefacto de enfermos que adelgazan. Pero una asociación medida sobre millones de personas-año es un enunciado sobre una población, y una razón de riesgos de 1,13 es un efecto pequeño sobre un riesgo absoluto pequeño. Ninguna de esas dos frases es un enunciado sobre ti, y ninguna le dice a nadie qué hacer — que es justamente por lo que existen los criterios clínicos de las secciones siguientes.

Primer punto ciego: de qué está hecho el cuerpo

El IMC es una masa dividida por una talla al cuadrado. No tiene término alguno para de qué está hecha esa masa. Por eso los criterios clínicos de desnutrición no se detienen en el IMC: el consenso GLIM incluye la masa muscular reducida como criterio fenotípico aparte, y cita los umbrales ESPEN de índice de masa libre de grasa, por debajo de 17 kg/m² en hombres y de 15 en mujeres, medidos por DXA o bioimpedancia y no por una báscula.

La aritmética hace visible el hueco. Toma tres personas todas de 1,75 m y todas de 56 kg, o sea con el mismo IMC de 18,3 y clasificadas igual. Con un 8 % de grasa corporal, la masa libre de grasa son 51,5 kg y el índice 16,8. Con un 15 %, 47,6 kg y 15,5. Con un 25 %, 42,0 kg y 13,7. Frente a los umbrales ESPEN, esas tres lecturas idénticas de IMC quedan a uno y otro lado de la línea según qué criterio se aplique y a quién. El IMC no puede distinguirlas; una medida de composición corporal sí.

Segundo punto ciego: el sentido del cambio, que es la parte informativa

Esta es la parte del asunto que una medida aislada no puede alcanzar por construcción, y es donde vive el contenido clínico citable. Los criterios GLIM, acordados entre las grandes sociedades de nutrición clínica y publicados en 2019, tratan la pérdida de peso como criterio fenotípico por derecho propio: más del 5 % en los últimos seis meses, o más del 10 % más allá de seis meses. La gradación de gravedad lo divide aún más: del 5 al 10 % en seis meses o del 10 al 20 % más allá es estadio 1, moderado; más del 10 % en seis meses o más del 20 % más allá es estadio 2, grave. La herramienta de cribado MUST, citada en el mismo consenso, usa del 5 al 10 % en tres a seis meses para riesgo medio y más del 10 % para riesgo alto.

Trabaja un ejemplo y el contraste es rotundo. Una persona de 1,75 m que pesaba 70 kg tiene un IMC de 22,9 — cómodamente en medio del rango normal. Seis meses después pesa 66,5 kg. Su IMC es ahora 21,7, sigue siendo normal, sigue muy lejos de 18,5, y una calculadora a la que se pregunte «¿estoy por debajo de peso?» diría que no. Pero ha perdido un 5 % de su peso corporal, que es exactamente el criterio fenotípico GLIM, y si además hay una causa inflamatoria o relacionada con la ingesta, el diagnóstico de desnutrición puede establecerse. Dos lecturas normales, una alerta. La alerta es el cambio.

Tercer punto ciego: la misma línea no le sirve a todo el mundo

Los criterios clínicos lo dicen explícitamente. El umbral de IMC bajo de GLIM es inferior a 20 en menores de 70 años e inferior a 22 a partir de 70 — la línea se mueve con la edad, porque la relación entre masa corporal, músculo y desenlace cambia al envejecer. GLIM da además valores asiáticos aparte: menos de 18,5 por debajo de 70 y menos de 20 por encima. Y la propia consulta de expertos de la OMS de 2004 sobre poblaciones asiáticas concluyó que el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular es sustancial con IMC por debajo del corte internacional vigente, identificó puntos de acción de salud pública adicionales en 23,0, 27,5, 32,5 y 37,5, y aun así mantuvo la clasificación internacional a efectos de comparación. Esa combinación — conservar la línea para contar, moverla para decidir — es el enunciado más claro que existe de lo que estos números son y no son.

Qué justifica hacer una lectura baja

Una sola cosa, y no es un plan de alimentación. Es una consulta médica — sobre todo si la cifra se ha movido, si se movió sin que lo buscaras, o si algo más ha cambiado a la vez. La pérdida de peso no intencionada es un síntoma, y la lista de lo que la produce es larga: enfermedad tiroidea, celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, infecciones, malabsorción, efectos de medicamentos, depresión, cáncer. Ninguno de esos diagnósticos se hace con un IMC, y ninguno se trata comiendo distinto por consejo de una página web.

Y hay una segunda razón por la que se llega a una página como esta, que merece decirse claramente y no en una nota al pie. Si la comida, el peso o tu cuerpo ocupan buena parte de tus pensamientos, si te restringes, purgas o haces ejercicio para controlarlos, o si un número en una pantalla tiene el poder de cambiar cómo va tu día, eso merece contárselo a un médico o a un servicio de trastornos de la conducta alimentaria. Los trastornos alimentarios son frecuentes, aparecen con cualquier peso corporal incluido uno completamente corriente, tienen tratamiento, y los resultados son mejores cuanto antes empieza. Nada de esta página sustituye esa conversación.

Preguntas frecuentes

Mi IMC es 18,3. ¿Es un problema?

Un IMC no puede responder a eso, porque la respuesta depende de cosas que no mide. Lo que un clínico querría saber es si la cifra ha cambiado, a qué velocidad, si fue intencionado, cómo está tu masa muscular, si tienes síntomas, y qué es habitual en ti. Esas preguntas tienen respuesta; una medida aislada no. Si la cifra ha bajado sin que lo pretendieras, eso es lo que conviene llevar a un médico.

¿Por qué los criterios clínicos usan 20 y no 18,5?

Porque responden a otra pregunta. La clasificación de la OMS está hecha para describir poblaciones, donde una línea conservadora mantiene útil el recuento. GLIM está hecho para detectar desnutrición en personas que ya están en un hospital o una consulta, donde el coste de pasar a alguien por alto es alto — por eso su umbral de IMC bajo está en 20 hasta los 70 y en 22 desde los 70, y es solo uno de tres criterios fenotípicos, de los que basta con cumplir uno.

¿Se puede estar por debajo de peso según el IMC y estar perfectamente bien?

Sí. Un punto de corte trazado a través de una población incluye necesariamente a personas en las que nada va mal — eso es un umbral de cribado: un filtro ajustado para que se escapen pocos casos reales, al precio de señalar a mucha gente que está bien. Algunos adultos se sitúan de forma natural y estable por debajo de 18,5, lo han hecho toda la vida, comen con normalidad y no tienen síntomas. Los criterios clínicos existen justamente para separar esa situación de las que requieren atención, y lo hacen mirando el cambio, la composición y la causa en vez del nivel solo.

¿Cambia la respuesta el tamaño de la estructura ósea?

Cambia la interpretación, no la clasificación. El IMC no tiene término de estructura, así que dos personas de la misma talla y peso obtienen la misma lectura sea cual sea su esqueleto. Los métodos clásicos de anchura del codo y circunferencia de la muñeca intentan añadir uno, y dedicamos un artículo aparte a lo que suponen; son aproximaciones construidas sobre tablas de referencia antiguas y no convierten una cifra de cribado en un diagnóstico. Las medidas a las que recurren los clínicos cuando la cuestión de la estructura importa son la composición corporal y la masa muscular, no una categoría de estructura.

¿Con qué rapidez una pérdida de peso pasa a ser clínicamente significativa?

Los umbrales publicados son porcentajes del peso corporal en un periodo declarado, no cantidades absolutas. GLIM usa más del 5 % en los últimos seis meses o más del 10 % más allá de seis meses como criterio fenotípico, y clasifica como grave más del 10 % en seis meses o más del 20 % más allá. La herramienta MUST, citada en el mismo consenso, usa del 5 al 10 % en tres a seis meses para riesgo medio y más del 10 % para riesgo alto. Todos ellos pueden cumplirse con un IMC completamente normal, que es justo el asunto.