O crescimento do bebé e o que significa mesmo cruzar percentis

Prescritivo e descritivo não fazem o mesmo trabalho

Quase todas as curvas de crescimento da história foram descritivas: mede-se muitas crianças, marca-se onde caíram e chama-se mediana à linha do meio. Isso diz o que era típico, que não é o mesmo que o que é saudável. O Estudo Multicêntrico de Referência do Crescimento da OMS propôs-se outra coisa. Recrutou lactentes de seis países cujas mães não fumavam, com acesso a nutrição e cuidados de saúde suficientes, amamentados nas condições recomendadas, e excluiu medições de crianças cujo crescimento estava claramente comprometido ou era excessivo. As tabelas resultantes são um padrão mais do que uma referência: descrevem como os lactentes crescem quando as condições são as adequadas, o que faz delas um alvo e não um espelho.

As curvas CDC 2000 foram construídas ao contrário, a partir de inquéritos nacionais americanos recolhidos ao longo de décadas em que a maioria dos lactentes recebia fórmula muito cedo. Não é uma crítica — uma referência descritiva é exatamente o instrumento certo para muitas perguntas. Mas significa que as duas curvas respondem a perguntas diferentes, e que um lactente marcado numa não é comparável com um lactente marcado na outra. Os serviços de saúde decidiram: o padrão da OMS é usado para lactentes e crianças pequenas no Reino Unido, na maior parte da Europa e, desde 2010, nos Estados Unidos para menores de dois anos.

Qual é exatamente o tamanho da diferença

Pode medir-se diretamente, porque ambos os organismos publicam as suas tabelas. Pegue num rapaz colocado exatamente na mediana de peso da OMS em todas as idades e pergunte que percentil é esse peso na curva CDC. À nascença a mediana OMS é 184 g mais leve do que a do CDC, pelo que lê percentil 37. Aos dois meses cruzou: a mediana OMS é agora mais pesada e lê percentil 66. Atinge o máximo no 67 aos três meses, volta a passar pelo 52 aos seis quando as curvas se cruzam de novo, e depois cai de forma sustentada: 36 aos nove meses, 27 aos doze, 26 aos dezoito. Aos doze meses a mediana OMS está 662 g abaixo da do CDC.

Releia essa sequência, porque é aí que está tudo. Entre os três e os doze meses, um bebé que nunca se desviou de uma única linha parece cair quarenta pontos de percentil na outra curva. Não aconteceu nada. As duas curvas têm simplesmente formas diferentes ao longo do primeiro ano, e a diferença é máxima precisamente onde os pais mais olham. A consequência sobre os limiares é ainda mais marcada: o corte inferior da OMS, dois desvios-padrão abaixo da mediana, corresponde ao percentil 4 do CDC à nascença, ao 8 aos três meses, ao 3 aos seis e ao 0,4 aos doze. Na segunda metade do primeiro ano um bebé tem de estar muito mais leve para ser assinalado pela norma da OMS do que pela referência do CDC — é essa a aritmética por trás do achado publicado de que o padrão da OMS assinala menos crianças por ganho de peso insuficiente e mais por excesso.

Porque é que os bebés com fórmula derivam em sentido contrário

A razão pela qual a curva da OMS se inclina para baixo em relação a uma referência da era da fórmula é que os lactentes amamentados e os alimentados com fórmula têm trajetórias de peso realmente diferentes, e a diferença aparece numa janela concreta. Dewey e colegas seguiram os dois grupos do nascimento aos dezoito meses no estudo DARLING, publicado em Pediatrics em 1992. Os ganhos de peso e de massa magra foram menores no grupo amamentado dos três aos nove meses; o peso médio dos lactentes amamentados desceu abaixo da mediana de referência por volta dos seis a oito meses e manteve-se significativamente abaixo do grupo com fórmula dos seis aos dezoito meses. O comprimento e o perímetro cefálico foram semelhantes nos dois grupos. O que difere é o peso, e sobretudo na segunda metade do primeiro ano.

Junte os dois factos e a consequência prática segue-se sozinha. Um bebé amamentado marcado sobre uma referência descritiva da era da fórmula parecerá abrandar a partir dos seis meses, quando está a seguir exatamente o padrão que a norma da OMS foi construída para descrever. Um bebé com fórmula marcado sobre a norma da OMS tenderá a derivar para cima na mesma janela, pela razão simétrica. Nenhuma destas derivas é um veredicto sobre o método de alimentação, e nenhuma justifica que um pai mude o que quer que seja. O ponto é mais estreito e mais útil: o sentido de uma deriva aparente na segunda metade do primeiro ano depende de que curva está debaixo do lápis — é preciso nomear a curva antes de interpretar a deriva.

Os primeiros dias: quanta perda de peso é esperada

Os recém-nascidos perdem peso nos primeiros dias, e isso não é má progressão ponderal. É sobretudo um ajuste hídrico, o corpo a eliminar a água a mais com que nasceu, e a orientação do NICE sobre má progressão diz explicitamente que a perda de peso dos primeiros dias é um fenómeno distinto da questão do crescimento. As expectativas publicadas são que a perda costuma parar ao fim de cerca de três ou quatro dias, e que a maioria dos lactentes recuperou o peso à nascença às três semanas. O limiar que desencadeia ação é uma perda de mais de 10 % do peso à nascença: nesse ponto a orientação pede uma avaliação clínica à procura de desidratação ou doença, uma história alimentar detalhada e a observação direta de uma mamada por alguém com formação para isso.

Vale a pena saber quão frequentes são esses 10 %, porque o número soa alarmante e a distribuição não é. Flaherman e colegas construíram nomogramas de perda de peso a partir de 161 471 recém-nascidos de termo, únicos, em Pediatrics em 2015, e encontraram que quase 5 % dos recém-nascidos exclusivamente amamentados nascidos por via vaginal, e mais de 10 % dos nascidos por cesariana, tinham perdido 10 % ou mais do peso à nascença às 48 horas. Às 72 horas eram mais de 25 % dos nascidos por cesariana. Atravessar a linha não é raro, portanto, sobretudo depois de uma cesariana, e atravessá-la desencadeia um olhar, não um diagnóstico. Em termos práticos, num bebé de 3,5 kg, 10 % são 350 g.

Cruzar percentis: o que dizem realmente os limiares

«Cruzar percentis» não significa nada sem uma unidade, e essa unidade é o espaço de percentil — o intervalo entre duas linhas impressas contíguas da curva. Nas curvas UK-WHO há nove (percentis 0,4, 2, 9, 25, 50, 75, 91, 98 e 99,6), separadas por dois terços de desvio-padrão, o que explica que os números pareçam irregulares. Um espaço de percentil é, portanto, uma distância estatística fixa e não um número fixo de pontos de percentil: perto da mediana mede cerca de vinte e cinco pontos, e nas bordas uma fração de ponto.

Com essa unidade na mão, os limiares do NICE para a má progressão ponderal tornam-se legíveis. Uma queda de um ou mais espaços de percentil de peso conta se o peso à nascença estava abaixo do percentil 9; de dois ou mais se estava entre o 9 e o 91; de três ou mais se ultrapassava o 91. Um peso atual abaixo do percentil 2 é motivo de preocupação qualquer que tenha sido o peso à nascença. A lógica: um bebé que começou pequeno tem menos margem antes de a queda significar alguma coisa, e de um bebé que começou muito grande espera-se alguma deriva descendente à medida que regressa ao seu próprio canal genético. Repare também no que estes limiares não são: são desencadeadores de avaliação, redigidos pela orientação como razões para olhar, não como diagnósticos.

Duas cautelas práticas sobre os dados que alimentam tudo isto. Uma pesagem isolada é mais ruidosa do que parece — as balanças diferem, uma fralda cheia pesa surpreendentemente, e um bebé pesado vestido numa visita e despido na seguinte ganhou ou perdeu aparentemente sem razão. E uma queda avaliada ao longo de dois intervalos de pesagem vale mais do que uma avaliada entre dois pontos, e é por isso que as orientações falam de uma descida sustentada e não de uma leitura solta. Se está a ler uma curva em casa, o resumo honesto é que a forma ao longo dos meses informa e que nenhum ponto isolado informa.

O que fazer com um número que o preocupa

Leve-o a quem pesa o seu bebé. Não é uma esquiva educada; é onde está a informação que falta. Essa pessoa tem a série inteira e não um ponto, sabe se as duas últimas pesagens foram feitas na mesma balança, pode observar uma mamada e pode examinar um bebé que uma curva não vê. Nada nesta página — e nada do que uma calculadora devolva — permite distinguir um bebé saudável que assenta no seu próprio canal de um que precisa de ajuda, porque essa distinção faz-se com a forma da curva mais a criança que se tem à frente.

E se levar uma só coisa, que seja aquela sobre a qual todo este artigo está construído: verifique que curva está a olhar antes de ler o que quer que seja num movimento. Um traçado da OMS e um traçado de referência nacional do mesmo bebé não vão concordar no primeiro ano, e a discordância pode parecer exatamente um problema quando é uma mudança de papel.

Perguntas frequentes

O meu bebé desceu do percentil 50 para o 25. É mau?

Isso é um espaço de percentil, e segundo os limiares publicados um só espaço não é por si motivo de preocupação num bebé cujo peso à nascença estava entre os percentis 9 e 91 — ali o desencadeador são dois ou mais. É também exatamente o tipo de movimento produzido por assentar num padrão familiar, por uma mudança de curva, ou por duas pesagens feitas em balanças diferentes. Dito isto, os limiares são escritos para clínicos com o registo completo à frente. Se a descida o preocupa, peça que voltem a pesar o bebé daqui a duas semanas e o observem: é o que a própria orientação faria.

Devo usar a curva da OMS ou a do meu país?

A que o seu serviço de saúde usa, de forma consistente, e nunca uma mistura. Para lactentes e crianças pequenas é o padrão da OMS no Reino Unido, na maior parte da Europa e nos Estados Unidos abaixo dos dois anos. O erro é marcar um bebé numa curva numa consulta e noutra na seguinte, porque a diferença entre as duas — até quarenta pontos de percentil ao longo do primeiro ano — vai parecer exatamente uma mudança na criança. Se quiser ver as duas, trace ambas desde o nascimento e compare as formas, não os números soltos.

Um percentil baixo significa que o meu bebé não recebe leite suficiente?

Não. Um percentil é uma posição, não um diagnóstico, e há bebés perfeitamente alimentados a quem corresponde o percentil 9 tal como a outros o 91. O que informa é o padrão ao longo do tempo, junto com o que uma curva não pode mostrar: como o bebé mama, quantas fraldas molhadas e sujas há, quão desperto está, se fica tranquilo depois da mamada. São essas as observações que uma parteira, um enfermeiro de saúde infantil ou um médico usam, e é por isso que uma avaliação consiste em observar uma mamada e não em ler uma curva.

Quanta perda de peso após o nascimento é normal?

Alguma perda é esperada e costuma parar ao fim de três ou quatro dias, com a maioria dos lactentes de volta ao peso de nascimento às três semanas. O limiar de ação publicado é uma perda de mais de 10 % do peso à nascença, que desencadeia uma avaliação clínica e não um diagnóstico. Num bebé de 3,5 kg são 350 g. Atingi-lo não é raro: num estudo de 161 471 recém-nascidos, quase 5 % dos bebés exclusivamente amamentados nascidos por via vaginal e mais de 10 % dos nascidos por cesariana tinham perdido 10 % ou mais às 48 horas. Pesar e julgar pertence à sua parteira ou ao seu médico, e qualquer inquietação sobre a mamada, o estado de alerta ou as fraldas deve chegar-lhes de imediato.

Porque é que as linhas de percentil impressas têm números tão estranhos?

Porque estão dispostas em desvios-padrão e não em percentagens redondas. As curvas UK-WHO imprimem nove linhas — percentis 0,4, 2, 9, 25, 50, 75, 91, 98 e 99,6 — separadas exatamente por dois terços de desvio-padrão. Esse espaçamento faz com que cada intervalo seja a mesma distância estatística, o que permite à orientação falar de uma queda de um, dois ou três espaços de percentil e que isso signifique o mesmo em qualquer ponto da curva. Valores redondos ficariam mais bonitos e não teriam essa propriedade.

O comprimento e o perímetro cefálico são afetados da mesma forma?

Muito menos. A divergência entre a norma da OMS e as referências da era da fórmula é sobretudo um fenómeno de peso: o estudo DARLING encontrou ganhos de peso e de massa magra diferentes entre lactentes amamentados e com fórmula, ao passo que o comprimento e o perímetro cefálico eram semelhantes nos dois grupos. É útil saber isto quando uma curva mostra um bebé a derivar para baixo em peso mas a manter a sua linha em comprimento, padrão frequente e em geral tranquilizador — mas continua a ser um padrão a interpretar pelo clínico que segue o seu filho, não por uma página web.