Que altura vai ter uma criança? A conta é fácil; a margem de erro é que conta

A fórmula, e de onde vem a constante

Tanner, Goldstein e Whitehouse publicaram o método em 1970 nos Archives of Disease in Childhood, e desde então quase não mudou. Tomam-se as alturas dos dois progenitores, faz-se a média e desloca-se o resultado em metade da diferença média de altura entre homens e mulheres adultos: para cima num rapaz, para baixo numa rapariga. Tanner usou 6,5 cm, metade de 13 cm. A prática pediátrica americana escreve-o de outra forma — somar 5 polegadas à altura da mãe e fazer a média com a do pai para um rapaz — mas é a mesma operação com um deslocamento de 6,35 cm em vez de 6,5. Para um pai de 180 cm e uma mãe de 165 cm, as duas vias dão 179,0 e 178,9 cm. A diferença é de milímetro e meio; pode ignorar-se.

A constante merece um momento, porque é um parâmetro populacional e é tratada como uma lei da natureza. É metade da diferença de altura entre homens e mulheres adultos, e essa diferença não é igual em toda a parte. Lendo o ficheiro por país da NCD Risk Factor Collaboration para a coorte de nascimento de 1996: França 14,9 cm, Alemanha 14,0, Países Baixos 13,8, Estados Unidos 13,6, Itália 13,2, Espanha 13,2. Divida por dois e obtém 7,5, 7,0, 6,9, 6,8, 6,6 e 6,6 cm frente aos 6,5 de Tanner. Portugal é a exceção nesse ficheiro com 9,9 cm, o que daria 5,0 — embora os seus próprios intervalos de incerteza (172,9 cm nos homens, 163,0 nas mulheres, cada um a cerca de ±1,4 cm) façam dele o número menos seguro dos sete: tome-o como um aviso e não como uma correção. Na prática, a constante de sexo acerta com uma margem de um centímetro em quase toda a Europa e América do Norte — e um centímetro não é nada ao lado do intervalo da secção seguinte.

A margem de erro, que é todo o artigo

Tanner nunca afirmou que o alvo fosse uma previsão. O seu próprio artigo anexava-lhe uma banda de ±8,5 cm, descrita como o intervalo do percentil 3 ao 97 das alturas atingidas pelos filhos desses pais. Os trabalhos posteriores alargaram-na mais do que a estreitaram: os números citados hoje andam pelos ±9 cm nas raparigas e ±10 cm nos rapazes, e as rederivações modernas colocam o intervalo de previsão a 95 % perto dos ±10 cm. Tomemos o número mais largo e desenrolemo-lo. O alvo do nosso rapaz eram 179,0 cm. Some e subtraia 10 cm: de 169,0 a 189,0 cm. Agora confronte essa banda com homens adultos medidos — o ficheiro NCD-RisC dá uma média de 179,7 cm para os homens franceses nascidos em 1996, e os estudos nacionais de crescimento colocam o desvio-padrão em cerca de 7 cm. A banda vai do percentil 6 ao 91. Contém 84 % dos homens adultos.

É a frase pela qual todo o artigo existe. Um número que abrange 84 % da população não é uma previsão sobre uma pessoa; é uma quase tautologia disfarçada. Aperte-o para os ±8,5 cm originais de Tanner e a cobertura só desce para 77 %. Os dados empíricos concordam: Wright e Cheetham mediram 419 crianças de 8 e 9 anos face às alturas declaradas dos pais e encontraram 90 % dentro de 1,5 desvios-padrão do valor mediparental — cerca de dois espaços de percentil numa curva, em qualquer direção. O achado mais incómodo: o método degrada-se exatamente onde mais faz falta. Os filhos de pais muito altos ou muito baixos regridem para a média populacional, pelo que para as famílias com mais motivo de preocupação o alvo mediparental erra sistematicamente, e numa direção previsível.

Idade óssea: o que as consultas usam quando é preciso um número a sério

O alvo mediparental não usa nenhuma informação sobre a criança. Os métodos de idade óssea usam, e é daí que vem a sua precisão. Uma radiografia da mão e do punho esquerdos mostra quanto amadureceram as cartilagens de crescimento; comparada com o atlas de Greulich e Pyle, ou pontuada osso a osso com o sistema de Tanner e Whitehouse, dá uma idade esquelética que pode adiantar ou atrasar o calendário em um ou dois anos. Essa leitura de maturidade é a variável em falta: uma criança baixa mas esqueleticamente jovem ainda tem crescimento pela frente, enquanto uma criança alta e esqueleticamente adiantada tem menos do que a altura atual sugere. As tabelas de Bayley e Pinneau, de 1952, convertem altura atual e idade óssea numa altura adulta prevista, e os métodos de Tanner-Whitehouse e de Roche-Wainer-Thissen fazem o mesmo com outras ponderações.

Quanto melhor é? Bramswig e colegas, no Journal of Pediatrics de 1990, seguiram até à altura adulta rapazes e raparigas com baixa estatura não tratada e atraso constitucional e compararam as previsões: erros médios de −0,8 cm com Bayley-Pinneau e de −2,1 e −1,8 cm com as duas variantes de Tanner-Whitehouse. São números pequenos, e são também erros médios — a média de sobre e subestimações num grupo, que não é o erro numa criança. Os erros individuais são várias vezes maiores, e todos estes métodos funcionam pior na doença, nos extremos da estatura e em populações diferentes daquelas sobre as quais foram construídos. A idade óssea é melhor do que a aritmética mediparental, não é exata. E exige uma radiografia, portanto uma indicação clínica: é um exame que um endocrinologista pediátrico pede quando a resposta muda o que se segue, não para satisfazer uma curiosidade.

Há uma opção intermédia que vale a pena conhecer. O método de Khamis e Roche, publicado em 1994, prevê a estatura adulta a partir da altura e do peso atuais da criança em conjunto com a altura mediparental, e não precisa de radiografia nenhuma. É mais preciso do que o alvo mediparental sozinho, porque usa a criança, e menos preciso do que um método de idade óssea, porque não vê as cartilagens de crescimento. A maioria das calculadoras de altura de consumo, a nossa incluída, trabalha nesse terreno: melhor do que uma linha de aritmética, ainda muito longe de uma avaliação clínica.

As crianças continuam a ultrapassar o alvo

Há no método um viés que nenhuma margem de erro cobre. A altura mediparental supõe que a criança crescerá nas mesmas condições que os pais, e durante quase todo o século passado isso foi falso. Pegue no ficheiro por país da NCD Risk Factor Collaboration e compare a coorte de nascimento de 1966 — grosso modo os pais de hoje — com a de 1996, grosso modo os jovens adultos de hoje. Os homens franceses ganharam 3,2 cm numa geração, os espanhóis 3,0, os italianos 2,8, os portugueses 2,2. As mulheres também: 3,3 cm em Itália, 2,1 em Espanha, 2,0 em Portugal. Um alvo mediparental calculado em Portugal ou em Espanha fica, portanto, sistematicamente dois a três centímetros abaixo, enquanto a tendência se mantiver.

A tendência não é universal nem permanente, e é essa a parte interessante. Na mesma geração, os homens alemães ganharam 1,4 cm e as mulheres alemãs 0,1; os neerlandeses 0,7 e as neerlandesas 0,1; os homens americanos perderam 0,2 cm e as mulheres 0,4. Os Países Baixos são o caso documentado: Schönbeck e colegas, em Pediatric Research em 2013, intitularam o seu artigo sobre o quinto estudo neerlandês de crescimento «a nação mais alta do mundo deixou de crescer», e o patamar tem-se mantido. Assim, nos Estados Unidos e nos Países Baixos o método mediparental está praticamente sem viés; no sul da Europa continua a ficar curto. Ao longo de um século inteiro os números impressionam — os homens espanhóis ganharam 14,3 cm entre as coortes de 1896 e 1996, os portugueses 14,0, os franceses 13,3, os americanos apenas 6,1 — mas é o número por geração que conta quando se olha para uma criança e os seus dois progenitores.

Prever uma altura adulta não é vigiar o crescimento

São duas atividades diferentes e confundem-se constantemente. Prever uma altura adulta coloca uma pergunta sobre um único ponto longe no futuro, e a resposta vem com o intervalo que acabou de ver. Vigiar o crescimento pergunta se uma criança segue a sua própria linha, e a resposta vem de medições repetidas marcadas ao longo de meses e anos. É a segunda que as consultas realmente fazem, e é muito mais informativa, porque o sinal está no declive e não num ponto isolado. Uma criança que segue de forma estável o percentil 25 desde a lactância costuma estar bem, diga o que disser uma previsão. Uma criança que estava no 75 aos três anos e está no 25 aos seis levanta uma pergunta, mesmo que cada leitura isolada não tenha nada de notável.

É por isso que o artigo desta secção dedicado aos percentis de crescimento se detém em como se calcula um percentil e no que significa uma série deles, e por isso as curvas pediátricas publicadas pelo Royal College of Paediatrics and Child Health e pelos serviços nacionais de saúde estão desenhadas como sequências de pontos e não como máquinas de prever. Se chegou aqui porque um número o inquietou, o passo útil não é uma calculadora melhor. É o boletim de saúde que já tem, diante de quem o preenche.

Perguntas frequentes

A fórmula mediparental é precisa?

É aritmeticamente exata e muito fraca como previsão. A fórmula em si não tem erro — fazer a média de duas alturas e somar 6,5 cm não pode correr mal. O intervalo publicado em torno do resultado ronda os ±10 cm a 95 %, o que à volta de um alvo típico cobre cerca de 84 % dos homens adultos. É um intervalo de rastreio, útil para detetar uma criança que cresce muito fora do padrão familiar, não uma previsão da altura adulta de uma pessoa.

A previsão do meu filho saiu mais baixa do que eu esperava. Devo preocupar-me?

Não por causa do número. Um alvo mediparental muda um bom centímetro se um dos pais foi medido de sapatos, e o intervalo à sua volta tem dez centímetros de cada lado. O que merece atenção é uma mudança na própria linha de crescimento da criança — uma criança que foi descendo atravessando linhas de percentil ao longo de um ou dois anos, ou que claramente deixou de acompanhar os colegas. Isso é uma conversa com o seu pediatra ou médico de família, que vai querer o registo de medições e não um cálculo.

Porque é que os métodos de idade óssea precisam de uma radiografia?

Porque aquilo que medem — quanto se fecharam as cartilagens de crescimento — só é visível numa radiografia. Uma chapa da mão e do punho mostra o estádio de maturação de duas dezenas de ossos, e é isso que indica quanto crescimento falta, independentemente da altura da criança hoje. É um exame de dose baixa, mas é um exame: é pedido por um clínico quando a resposta muda a conduta, não por curiosidade. O método de Khamis e Roche existe precisamente como via intermédia quando nenhuma radiografia se justifica.

O meu filho vai ultrapassar o alvo por causa da tendência secular?

Em média, nalguns países, um pouco. Comparando as coortes de nascimento de 1966 e 1996 nos dados da NCD-RisC, os homens ganharam 3,2 cm em França, 3,0 em Espanha, 2,8 em Itália e 2,2 em Portugal numa geração. Nos Estados Unidos e nos Países Baixos a tendência achatou-se — nessa comparação os homens americanos eram 0,2 cm mais baixos, não mais altos. Uma correção de dois a três centímetros para cima defende-se, portanto, no sul da Europa e não nos Estados Unidos. E fica de qualquer modo afogada no intervalo de ±10 cm: desloca a média, não o que se deve esperar para uma criança concreta.

É preciso medir os pais, ou basta o que dizem?

Medir é melhor, e a razão está documentada. Os estudos de validação encontram sistematicamente que os adultos sobrestimam a própria altura — nos dados do NHANES, cerca de 1,2 cm nos homens e 0,7 cm nas mulheres, com sobrestimação maior em pessoas mais velhas e mais baixas. Dois progenitores generosos em um centímetro cada deslocam o valor mediparental um centímetro, e sempre no mesmo sentido. É pouco face ao intervalo, mas evitá-lo é gratuito: meça os dois, sem sapatos, contra uma parede.

A alimentação ou o desporto mudam a altura adulta de uma criança?

À escala das populações, sem ambiguidade — o século de ganhos dos dados da NCD-RisC é em grande medida uma história de nutrição e de doenças da infância, e é por isso que os homens espanhóis ganharam 14 cm em cem anos enquanto os americanos ganharam 6. À escala de uma criança adequadamente alimentada, não há evidência de que mais comida, um suplemento ou um desporto em particular acrescentem altura, e alguns desportos selecionam um tipo corporal em vez de o produzirem. Se a alimentação de uma criança o preocupa, essa pergunta pertence a um médico ou a um nutricionista — e é uma pergunta de saúde, não de centímetros.