Percentis de crescimento: o que significa realmente o percentil de uma criança

Um percentil é uma posição, não uma nota

A frase que um percentil produz é estreita e puramente descritiva: entre as crianças da população de referência, da mesma idade e do mesmo sexo, esta proporção media o mesmo ou menos do que o seu filho. O percentil 90 significa que 90 % estavam nesse valor ou abaixo. O 30 significa que 30 % estavam. Não se sugere qualquer direção, nem meta, nem extremo melhor ou pior. Metade das crianças saudáveis está abaixo da mediana por construção, e uma curva em que ninguém ficasse abaixo do percentil 50 seria simplesmente uma curva avariada.

Dois hábitos de leitura fazem o número dizer mais do que pode. O primeiro é tomá-lo por uma nota, em que cima é êxito e baixo é fracasso — leitura que as curvas não sustentam, já que ambas as caudas são igualmente raras e nenhuma é marca de qualidade. O segundo é tomar uma medição isolada por um estado de coisas. Um percentil calculado numa só consulta mistura uma medida real com o erro dessa medida, e o erro não é pequeno. No nosso exemplo, meio centímetro de estatura num sentido ou noutro desloca o resultado mais de um ponto percentil; um centímetro inteiro leva-o de cerca do 87 para cerca do 92. Nada mudou na criança.

Como uma medida se torna um percentil: L, M e S

Os dados de crescimento não são simétricos. Numa dada idade, as crianças afastam-se mais acima da mediana do que abaixo, pelo que não basta subtrair a média e dividir pelo desvio-padrão. O método LMS, exposto por Cole e Green na Statistics in Medicine em 1992, resolve isso guardando três números suavizados para cada idade e sexo. M é a mediana. S é o coeficiente de variação, a dispersão expressa como fração da mediana. L é uma potência de Box-Cox que diz quanta assimetria tem de ser retirada antes de a distribuição se tornar normal — e quando L é negativo, como é para o IMC ao longo de toda a infância, está a codificar uma cauda direita longa.

Com esses três em mão, a conversão cabe numa linha: z = ((X/M)^L − 1) / (L·S) quando L não é zero, e z = ln(X/M) / S no caso particular em que é. O z-score é uma distância à mediana expressa em desvios-padrão da distribuição transformada, e o percentil é apenas esse z lido na curva normal — z = 0 é o 50, z = 1 o 84, z = 1,645 o 95, z = 2 o 98. Tudo o que vem depois do passo LMS é estatística vulgar. O conhecimento próprio da curva vive inteiramente nesses três números, e é precisamente por isso que trocar de curva troca a resposta.

Um rapaz, calculado de ponta a ponta

Tome um rapaz que acabou de fazer 8 anos, com 128 cm e 29,5 kg. O seu IMC é 29,5 ÷ 1,28² = 18,0 kg/m². Abra agora a referência OMS 2007 de IMC para a idade, rapazes, e leia a linha do mês 96: L = −1,4629, M = 15,7368, S = 0,09526. Substitua. X/M = 18,0 ÷ 15,7368 = 1,143816. Eleve à potência L: 1,143816^(−1,4629) = 0,821544. Subtraia um: −0,178456. Divida por L·S = −1,4629 × 0,09526 = −0,139356. O resultado é z = 1,2806, e a área da curva normal abaixo de 1,2806 é 0,8998 — o percentil 90.

Vale a pena verificar que a mecânica reproduz as tabelas publicadas em vez de as aproximar. Inverta a fórmula LMS à mesma idade — X = M(1 + L·S·z)^(1/L) — e devolve 13,302 em z = −2, 15,737 na mediana, 17,437 em z = +1, 19,675 em z = +2 e 22,785 em z = +3. São exatamente os valores que a OMS imprime nas suas próprias colunas de desvios-padrão para o mês 96. A mesma verificação sobre o ficheiro do CDC reproduz os seus percentis 85 e 95 publicados, em 17,96 e 20,07. A aritmética não é uma aproximação da curva; é a curva.

Duas curvas, duas respostas para a mesma criança

Leia agora a medição idêntica na curva CDC 2000. O seu ficheiro de IMC para a idade, rapazes, dá para a faixa que começa no dia em que um rapaz faz 8 anos: L = −3,18305795, M = 15,78231007, S = 0,102091189. As medianas mal diferem — 15,78 contra os 15,74 da OMS — mas L e S diferem, e isso basta. X/M = 1,140517, elevado a L dá 0,658023, menos um é −0,341977, dividido por L·S = −0,324962 dá z = 1,0524, que é o percentil 85. O mesmo rapaz, medido uma vez, está no percentil 90 numa curva e no 85 na outra.

A distância alarga-se à medida que se sobe na distribuição, porque é na cauda superior que as duas curvas mais divergem. Nesta idade o percentil 85 da OMS situa-se num IMC de 17,51 e o do CDC em 17,96; o 95 em 18,80 contra 20,07; o 97 em 19,37 contra 21,24. Para uma criança de 128 cm, o percentil 95 são 30,8 kg na curva da OMS e 32,9 kg na do CDC — dois quilos de distância entre duas respostas oficiais à mesma pergunta. Um rapaz com um IMC de 20,0 está acima do percentil 98 na referência OMS e abaixo do 95 na do CDC. Nenhuma das curvas está errada. Foram construídas para responder a perguntas diferentes.

Padrão ou referência: deveria, ou cresceu

É essa distinção que faz todo o trabalho, e costuma ser saltada. Um padrão é prescritivo: descreve como as crianças deveriam crescer em condições tidas por boas. As curvas da OMS foram construídas assim — os lactentes de referência foram amamentados por desenho, todos durante doze meses e de forma predominante pelo menos quatro, e a amostra foi recolhida em vários continentes em condições escolhidas para favorecer um crescimento saudável. Uma referência é descritiva: regista como as crianças de um dado país, num dado período, cresceram efetivamente. As curvas CDC 2000 são construídas a partir dos inquéritos nacionais dos Estados Unidos e descrevem uma população americana tal como era, incluindo a parte da distribuição que já começara a deslocar-se para cima.

É por isso que os percentis superiores do CDC estão mais altos do que os da OMS, e porque a diferença é pequena na mediana e grande na cauda. É também por isso que o CDC voltou à sua própria cauda superior: em dezembro de 2022 publicou curvas estendidas de IMC para a idade que chegam a um IMC de 60 e acrescentam traçados nos percentis 98, 99, 99,9 e 99,99, construídas sobre uma referência que inclui crianças com obesidade medidas entre 1999 e 2016. A recomendação do próprio CDC, publicada no MMWR em 2010, é usar o padrão da OMS para crianças com menos de 24 meses nos Estados Unidos e as curvas do CDC dos 2 aos 19 anos — reconhecimento explícito de que os dois instrumentos servem para coisas diferentes.

Que curva o seu país usa realmente

Como não existe uma curva única, um percentil só significa alguma coisa quando se sabe qual a produziu. A Direção-Geral da Saúde portuguesa adotou as curvas da OMS no seu Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. O Reino Unido usa as curvas UK-WHO do RCPCH, que seguem o padrão da OMS das duas semanas aos quatro anos e continuam depois sobre a referência nacional UK90. A França substituiu em abril de 2018 as curvas do carnet de santé por novas referências nacionais construídas pela AFPA e pelo CRESS-Inserm a partir de cerca de cinco milhões de medições em 261 000 crianças. A Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter alemã recomenda a referência de Kromeyer-Hauschild publicada em 2001, extraída de cerca de 17 000 rapazes e 17 000 raparigas de dezassete estudos alemães e atualizada para a faixa dos 15 aos 18 anos em 2015. A Itália dispõe das curvas SIEDP de Cacciari e colegas, baseadas em cerca de 70 000 crianças medidas entre 1994 e 2004.

A regra prática decorre daí diretamente. Seja qual for a ferramenta que use, incluindo esta, anote que curva aplicou antes de comparar o seu resultado com o que quer que seja — um número do boletim de saúde, um valor de que um familiar se lembra, um percentil de uma aplicação configurada noutra referência. Comparar percentis calculados sobre curvas diferentes é como comparar dois preços sem ver a moeda, e a diferença nem sempre é pequena.

A trajetória é o sinal; uma medição isolada não é

O crescimento lê-se como uma linha, não como um ponto. O padrão esperado é o acompanhamento de canal: a criança mantém-se aproximadamente paralela a um percentil ao longo de meses e anos, e o sítio por onde passa essa linha é sobretudo uma característica familiar, não um veredicto. A orientação do RCPCH por trás das curvas UK-WHO di-lo com clareza — o peso segue mais provavelmente dentro de um espaço percentil, o intervalo entre duas linhas de percentil impressas contíguas, e nem todos os bebés crescem ao mesmo ritmo, sobretudo no primeiro ano. A oscilação é normal. O que se vigia é um desvio sustentado face à linha própria da criança.

O limiar que conta é o cruzamento, em qualquer direção. O RCPCH descreve uma queda sustentada de dois ou mais espaços percentis como invulgar — menos de 2 % dos lactentes — e como algo que exige avaliação, e enumera o cruzamento de dois ou mais espaços, a par de medições abaixo do percentil 0,4 ou acima do 99,6, entre os motivos para ponderar uma referenciação. Dois pontos a reter: a preocupação corre nos dois sentidos, para cima tanto como para baixo, e é o movimento que carrega a informação, não a altura da linha de partida. Uma criança que segue com regularidade o percentil 9 está a fazer algo banal; uma criança que passa do 75 para o 25 num ano está a dizer-lhe alguma coisa, seja qual for o seu número absoluto.

É também por isso que uma calculadora não pode fazer a parte clínica. Consegue calcular um ponto com exatidão, e isso é genuinamente útil — poupa-lhe a leitura de uma linha a olho numa curva. Não vê os seis pontos anteriores, não conhece a família da criança, nem os seus antecedentes, nem o seu estádio pubertário, nem como foi medida, e não sabe que o IMC é um indicador indireto da composição corporal e não a sua medição. Leve o número a quem tem o resto.

Perguntas frequentes

Um percentil alto é um mau resultado?

Um percentil é uma posição, não uma nota. Diz que proporção da população de referência media o mesmo ou menos do que o seu filho, e nada sobre se isso é bom ou mau. Metade das crianças saudáveis está abaixo da mediana por definição, e ambos os extremos são igualmente raros. Só um clínico que veja o conjunto, incluindo várias medições ao longo do tempo, pode dizer se um valor significa alguma coisa.

Porque é que esta calculadora dá um percentil diferente do boletim de saúde?

Quase sempre porque usaram curvas diferentes. O nosso exemplo dá o percentil 90 na referência OMS 2007 e o 85 na curva CDC 2000 para o mesmo rapaz no mesmo dia, e as referências nacionais diferem ainda mais. Verifique que referência cada um aplicou antes de tomar a diferença por um erro — e se continuar a parecer-lhe errado, o boletim de saúde e o profissional que o preenche é que fazem fé, não uma página web.

O meu filho passou do percentil 50 para o 25. Devo preocupar-me?

Leve-o ao seu profissional em vez de decidir aqui. O que ele olha é se a mudança é sustentada e até onde vai: a orientação do RCPCH descreve que o peso segue mais provavelmente dentro de um espaço percentil, e que uma queda sustentada de dois ou mais espaços é invulgar — menos de 2 % dos lactentes — e justifica avaliação. Uma única medição pode mexer-se vários percentis só por erro de medida, e é precisamente por isso que uma leitura não é uma tendência.

O que é um z-score, e porque é que os clínicos o usam em vez do percentil?

Um z-score é a mesma informação noutra escala: quantos desvios-padrão separam a medida da mediana, calculado como ((X/M)^L − 1) / (L·S). Os percentis amontoam-se nos extremos — a diferença entre o 99 e o 99,9 é grande em z e pequena em percentis — pelo que os z-scores continuam legíveis nas caudas e podem ser promediados e comparados aritmeticamente. Ambos se calculam a partir dos mesmos L, M e S.

Posso comparar os percentis dos meus dois filhos?

Só se ambos foram calculados na mesma curva, e mesmo assim a comparação diz pouco. Os percentis já estão ajustados à idade e ao sexo, pelo que um rapaz no 40 e uma rapariga no 60 estão cada um ordenados dentro do seu próprio grupo de referência — os números não são uma competição entre eles. Irmãos situam-se rotineiramente em percentis diferentes por razões perfeitamente banais, e o que vale a pena seguir é a trajetória própria de cada criança.

Um pequeno erro de medição muda mesmo o percentil?

Mais do que se pensa, porque o IMC divide pela estatura ao quadrado. No nosso rapaz de 8 anos com um IMC de 18,0, medi-lo um centímetro mais baixo ou mais alto leva o resultado de cerca do percentil 92 para cerca do 87. Meio quilo de peso faz algo semelhante. Meça sem sapatos, à mesma hora do dia, na mesma balança — e trate qualquer ponto isolado como aproximado.