Risco relativo e risco absoluto não contam a mesma história

Três números de uma só tabela 2x2

Tudo neste artigo sai de uma tabela com quatro células: quantas pessoas de cada grupo tiveram e não tiveram o desfecho. Construamos uma. Este exemplo é construído para ilustrar e não provém de nenhum estudo publicado. Dez mil pessoas expostas, das quais 60 desenvolvem o desfecho e 9 940 não. Dez mil não expostas, das quais 40 o desenvolvem e 9 960 não. A partir destes quatro números, o risco absoluto no grupo exposto é 60 ÷ 10 000 = 0,60 %, e no não exposto 40 ÷ 10 000 = 0,40 %.

Agora as três grandezas derivadas, uma linha cada. O risco relativo é um risco absoluto dividido pelo outro: 0,0060 ÷ 0,0040 = 1,50, portanto a exposição multiplica o risco por 1,5, o mesmo que um aumento de 50 %. A diferença de risco absoluto é um menos o outro: 0,0060 − 0,0040 = 0,0020, ou 0,20 pontos percentuais. O número necessário para prejudicar é o inverso dessa diferença: 1 ÷ 0,0020 = 500, isto é, um caso adicional por cada 500 pessoas expostas no mesmo período. As três são descrições corretas das mesmas quatro células. O valor relativo é o que soa maior, e é por isso que chega ao título.

O risco de base é o termo que decide tudo

Um risco relativo é um multiplicador sem unidades nem escala. Diz-lhe o que fazer a um risco de base, mas nada sobre quanto vale esse risco de base, pelo que por si só não lhe diz se a mudança é trivial ou enorme. Fixe o efeito relativo numa redução de 25 % e varie a base: as consequências práticas mexem-se duas ordens de grandeza. Sobre um risco de base de 0,2 %, uma redução de 25 % poupa 0,05 pontos percentuais e o número necessário para tratar é 2 000. Sobre uma base de 40 %, a mesma redução de 25 % poupa 10 pontos e o número necessário para tratar é 10. O mesmo título, duzentas vezes o benefício prático.

Isto funciona também ao contrário, e a inversão é a metade mais útil da lição. Compare dois tratamentos. O tratamento A reduz um desfecho frequente — base de 20 % — em modestos 25 %, levando-o a 15 %: um ganho absoluto de 5 pontos percentuais e um número necessário para tratar de 20. O tratamento B reduz um desfecho raro — base de 0,4 % — em impressionantes 50 %, levando-o a 0,2 %: um ganho absoluto de 0,2 pontos e um número necessário para tratar de 500. B tem o dobro do título de A e um vigésimo quinto do seu valor prático, porque 500 ÷ 20 = 25. Se tivesse de escolher qual financiar, ou qual tomar, os valores relativos ordená-los-iam ao contrário.

NNT e NNP: a forma em linguagem simples da mesma aritmética

O número necessário para tratar, introduzido por Cook e Sackett no BMJ em 1995, não é mais do que um a dividir pela redução absoluta do risco. O seu valor é linguístico e não matemático: converte um decimal pequeno numa contagem de pessoas, forma que a maioria dos leitores consegue reter. Uma redução absoluta de 5 pontos torna-se um NNT de 20 — tratar vinte pessoas para que uma beneficie. Uma redução absoluta de 0,2 pontos torna-se um NNT de 500. O número necessário para prejudicar é o mesmo cálculo aplicado a um aumento, pelo que a diferença de 0,20 pontos do exemplo acima dá um NNP de 500.

Duas condições têm de acompanhar qualquer NNT, sob pena de ele perder sentido. A primeira é o horizonte temporal: um NNT de 20 a cinco anos e um NNT de 20 a cinco semanas descrevem intervenções completamente diferentes, e um NNT citado sem período é ininterpretável. A segunda é o desfecho: um NNT de 20 para evitar uma morte e um NNT de 20 para evitar um episódio de náusea ligeira não são comparáveis, por mais idêntica que seja a aritmética. Quando vê um NNT citado nu, é normalmente nessas duas omissões que se esconde a persuasão. E um NNT de benefício lê-se ao lado do NNP de dano do mesmo ensaio, porque um tratamento com NNT de 20 e NNP de 15 faz mais mal do que bem.

A odds ratio é uma terceira grandeza, e desvia-se

As odds não são o risco. O risco são os eventos divididos por todo o grupo; as odds são os eventos divididos pelos não eventos. Na tabela construída acima, as odds dos expostos são 60 ÷ 9 940 e as dos não expostos 40 ÷ 9 960, pelo que a odds ratio é 1,5030 contra um risco relativo de 1,5000 — uma sobrestimação de 0,2 %, ou seja nada. É essa proximidade que faz com que as odds ratios sejam rotineiramente lidas como se fossem riscos relativos. A aproximação é genuinamente boa quando o desfecho é raro, e os estudos caso-controlo, que não conseguem estimar risco absoluto, só podem reportar uma odds ratio: o hábito tem uma base real.

A aproximação quebra-se à medida que o desfecho se torna frequente, e vale a pena saber exatamente onde. Fixe o risco relativo em 1,50 e suba a base. Com uma base de 1 %, a odds ratio é 1,508, sobrestimando o risco relativo em 0,5 %. Com 5 %, é 1,541, sobrestimando 2,7 %. Com 10 %, 1,588, 5,9 %. Com 20 %, 1,714, 14,3 %. Com 40 %, 2,250 — uma sobrestimação de 50 %, e lê-la então como risco relativo significa ler um aumento de 50 % como um de 125 %. A regra grosseira de que as odds ratios aproximam riscos relativos abaixo de cerca de 10 % de eventos é defensável; acima disso, os dois números respondem a perguntas diferentes e não devem ser trocados.

Como ler um título de saúde em trinta segundos

Faça quatro perguntas por ordem. Qual é o risco de base — a probabilidade do desfecho sem a exposição ou o tratamento? Qual é a diferença absoluta em pontos percentuais? Em que período e em quem? E o valor reportado é um risco relativo, uma odds ratio ou um hazard ratio? Se o artigo não responde às duas primeiras, não lhe disse o suficiente para julgar seja o que for, e o passo honesto é ir buscar o resumo, onde as contagens absolutas de eventos costumam estar disponíveis mesmo quando o comunicado as omite. O CONSORT pede aos investigadores que reportem tamanhos de efeito absolutos e relativos para desfechos binários desde 2010: num ensaio bem reportado, os números existem.

Uma advertência contra a sobrecorreção. Concluir que as pequenas diferenças absolutas nunca importam é um erro em si, e perigoso. As diferenças absolutas escalam com o risco de base, pelo que uma mudança negligenciável numa população de baixo risco pode ser substancial numa de alto risco — o mesmo efeito relativo que dá um NNT de 2 000 com uma base de 0,2 % dá um NNT de 10 com 40 %. Escalam também com a dimensão da população: 0,20 pontos percentuais em dez milhões de pessoas são 20 000 casos. E o risco de base de uma pessoa raramente é a média populacional. O objetivo de calcular os dois números não é tornar-se desdenhoso. É deixar de permitir que um deles argumente sozinho.

Perguntas frequentes

Qual é a diferença entre uma percentagem e um ponto percentual?

É toda a confusão em miniatura. Um ponto percentual é uma diferença absoluta entre duas percentagens; uma variação percentual é relativa. Passar de 0,40 % para 0,60 % é uma subida de 0,20 pontos percentuais e uma subida de 50 %, porque 0,20 ÷ 0,40 = 0,50. Ambos os enunciados são verdadeiros sobre o mesmo par de números. É por isso que a redação de um artigo conta tanto como a sua aritmética: o risco subiu 50 % e o risco subiu 0,2 pontos descrevem a mesma mudança, mas deixam impressões completamente diferentes. Quando escrever sobre risco, use pontos para as diferenças absolutas e reserve os por cento para as relativas, e diga qual quer dizer em vez de confiar que o leitor deduza.

O risco relativo é alguma vez o número certo a citar?

Sim, e não é o vilão. O risco relativo é o mais estável dos dois entre populações diferentes, e é precisamente isso que o torna útil na investigação: um efeito expresso em termos relativos transfere-se razoavelmente bem de uma população de ensaio para outro grupo, ao passo que uma diferença absoluta não, porque depende de um risco de base que muda com a idade, o sexo e as comorbilidades. Por isso as meta-análises costumam agregar medidas relativas. A prática correta é combiná-los: pegue no efeito relativo da evidência, aplique-o ao risco de base da pessoa ou população à sua frente e reporte a diferença absoluta resultante. Citar só o valor relativo é a falha. Descartá-lo a favor de um único número absoluto válido para um só grupo também o é.

Quando posso ler uma odds ratio como se fosse um risco relativo?

Quando o desfecho é raro, e o limiar de trabalho habitual é uma taxa de eventos abaixo de cerca de 10 %. O desvio é calculável, pelo que pode verificar em vez de adivinhar. Fixe o risco relativo em 1,50 e a odds ratio sai 1,508 com uma base de 1 %, 1,541 com 5 %, 1,588 com 10 %, 1,714 com 20 % e 2,250 com 40 %. A sobrestimação é portanto de 0,5 %, 2,7 %, 5,9 %, 14,3 % e 50 % respetivamente. Abaixo de 10 % de eventos, a substituição custa-lhe alguns por cento e raramente muda uma conclusão; acima de 20 % torna-se seriamente enganadora, e com uma base de 40 % ler a odds ratio como risco relativo transforma um aumento de 50 % num aparente 125 %. Quando o desfecho é frequente, peça riscos em vez de odds.

Uma diferença absoluta pequena significa que o achado não importa?

Não, e tratá-lo assim é o erro-espelho. Três coisas podem tornar uma diferença absoluta pequena consequente. A dimensão da população: 0,20 pontos percentuais em dez milhões de pessoas são 20 000 casos, o que é matéria de saúde pública mesmo que seja negligenciável a título individual. O risco de base: o mesmo efeito relativo que produz uma diferença de 0,05 pontos com uma base de 0,2 % produz 10 pontos com 40 %, pelo que o seu perfil de risco decide em qual dos casos está. A gravidade: um aumento absoluto minúsculo num desfecho mortal não equivale a um aumento minúsculo num desfecho autolimitado. Os números absolutos existem para lhe permitir pesar o achado, não para o descartar, e quanto pesa para si é uma conversa com um clínico que conheça o seu historial.

Onde encontro os números absolutos quando uma notícia os omite?

Quase sempre no resumo do próprio estudo, que costuma ser gratuito mesmo quando o texto integral não é. Procure as contagens de eventos e as dimensões dos grupos — as quatro células da tabela 2x2 — porque com elas pode calcular sozinho todas as medidas deste artigo. Se o resumo der apenas percentagens, as dimensões dos grupos na secção de métodos permitem reconstruir as contagens. O CONSORT pede desde 2010 que se reportem tamanhos de efeito absolutos e relativos para desfechos binários, e o manual Cochrane defende o mesmo para revisões sistemáticas, pelo que um estudo bem conduzido terá normalmente os números algures, mesmo que o comunicado não os tenha. Se não os encontrar em lado nenhum do artigo, essa ausência é ela própria informação sobre como o resultado está a ser apresentado.