Suis-je en insuffisance pondérale ? Ce que la question demande vraiment

Ce qu'est un seuil, au juste

La ligne des 18,5 a été tracée par un comité d'experts de l'Organisation mondiale de la santé dont le rapport, publié en 1995, portait sur l'anthropométrie : comment mesurer les corps à grande échelle et comment interpréter ces mesures à des fins de santé publique. La classification qui en est issue compte huit paliers, de la maigreur sévère sous 16,0 jusqu'à l'obésité de classe III à 40 et au-delà. Sa fonction est de permettre à un service de santé de dire combien de personnes d'un territoire se situent sous une ligne, et d'indiquer à un clinicien quand un examen supplémentaire vaut le temps qu'il prend.

Il s'ensuit que la ligne n'a pas d'épaisseur et pas de signification à son propre bord. À 1,75 m, un IMC de 18,5 correspond à 56,7 kg et un IMC de 18,3 à 56,0 kg — sept cents grammes d'écart, moins que la différence entre le matin et le soir d'une même journée, ou entre deux paires de chaussures. Un kilo déplace la lecture de 0,33 unité. La physiologie de personne ne change à 18,5, et aucune calculatrice, la nôtre comprise, ne peut prétendre le contraire.

Ce que montrent réellement les données de mortalité sous la ligne

La plus vaste analyse de la question a mis en commun les données individuelles de 239 études prospectives sur quatre continents — 10,6 millions d'adultes au total. Pour réduire les deux biais qui ruinent cette littérature, le tabagisme et les maladies qui font maigrir, l'analyse principale n'a retenu que les personnes n'ayant jamais fumé, sans maladie chronique à l'inclusion et avec au moins cinq ans de suivi, soit 3,95 millions de personnes. Dans ce groupe restreint, et face à une bande de référence de 22,5 à 25,0, le rapport de risque pour un IMC de 18,5 à 20,0 était de 1,13 et, pour 15,0 à 18,5, de 1,51. La bande de risque le plus faible allait de 20,0 à 25,0.

Deux choses en découlent, et elles tirent en sens contraires. L'association est réelle et elle a survécu à une tentative sérieuse de retirer la causalité inverse : ce n'est donc pas un simple artefact de malades qui maigrissent. Mais une association mesurée sur des millions de personnes-années est un énoncé sur une population, et un rapport de risque de 1,13 est un petit effet sur un petit risque absolu. Aucune de ces deux phrases n'est un énoncé sur toi, et aucune ne dit à qui que ce soit quoi faire — c'est précisément pour cela que les critères cliniques des sections suivantes existent.

Premier angle mort : de quoi le corps est fait

L'IMC est une masse divisée par une taille au carré. Il ne comporte aucun terme pour ce dont cette masse est faite. C'est pourquoi les critères cliniques de dénutrition ne s'arrêtent pas à l'IMC : le consensus GLIM inscrit la masse musculaire réduite comme critère phénotypique distinct, et cite les seuils ESPEN d'indice de masse non grasse, inférieurs à 17 kg/m² chez l'homme et à 15 chez la femme, mesurés par DXA ou impédancemétrie plutôt que par une balance.

L'arithmétique rend l'écart visible. Prends trois personnes toutes de 1,75 m et toutes de 56 kg, donc de même IMC 18,3 et toutes classées de la même façon. À 8 % de masse grasse, la masse non grasse vaut 51,5 kg et l'indice de masse non grasse 16,8. À 15 %, 47,6 kg et 15,5. À 25 %, 42,0 kg et 13,7. Face aux seuils ESPEN, ces trois IMC identiques se retrouvent de part et d'autre de la ligne selon le critère appliqué et la personne à qui il s'applique. L'IMC ne peut pas les distinguer ; une mesure de composition corporelle, si.

Deuxième angle mort : le sens de variation, la partie informative

C'est la part du sujet qu'une mesure isolée ne peut structurellement pas atteindre, et c'est là que se trouve le contenu clinique citable. Les critères GLIM, arrêtés entre les grandes sociétés de nutrition clinique et publiés en 2019, traitent la perte de poids comme un critère phénotypique à part entière : plus de 5 % au cours des six derniers mois, ou plus de 10 % au-delà de six mois. La gradation de sévérité les découpe encore : 5 à 10 % en six mois ou 10 à 20 % au-delà, c'est le stade 1, modéré ; plus de 10 % en six mois ou plus de 20 % au-delà, c'est le stade 2, sévère. L'outil de dépistage MUST, cité dans le même consensus, retient 5 à 10 % sur trois à six mois pour un risque moyen et plus de 10 % pour un risque élevé.

Prends un exemple et le contraste est saisissant. Une personne de 1,75 m qui pesait 70 kg a un IMC de 22,9 — confortablement au milieu de la plage normale. Six mois plus tard, elle pèse 66,5 kg. Son IMC est désormais de 21,7, toujours normal, toujours très loin de 18,5, et une calculatrice à qui l'on demande « suis-je en insuffisance pondérale ? » répondrait non. Mais elle a perdu 5 % de son poids corporel, ce qui est exactement le critère phénotypique GLIM, et s'il existe en plus une cause inflammatoire ou liée aux apports, le diagnostic de dénutrition peut être posé. Deux lectures normales, un signal. Le signal, c'est le changement.

Troisième angle mort : la même ligne ne convient pas à tout le monde

Les critères cliniques le disent explicitement. Le seuil d'IMC bas de GLIM est inférieur à 20 avant 70 ans et inférieur à 22 à partir de 70 — la ligne bouge avec l'âge, parce que la relation entre masse corporelle, muscle et devenir change en vieillissant. GLIM donne aussi des valeurs asiatiques distinctes : moins de 18,5 avant 70 ans et moins de 20 au-delà. Et la consultation d'experts de l'OMS de 2004 sur les populations asiatiques a conclu que le risque de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire est substantiel à des IMC inférieurs au seuil international existant, a identifié des points d'action de santé publique supplémentaires à 23,0, 27,5, 32,5 et 37,5, et a néanmoins maintenu la classification internationale à des fins de comparaison. Cette combinaison — garder la ligne pour compter, la déplacer pour décider — est l'énoncé le plus clair qui soit de ce que ces nombres sont et ne sont pas.

Ce qu'une valeur basse justifie de faire

Une seule chose, et ce n'est pas un plan alimentaire. C'est une consultation médicale — surtout si le chiffre a bougé, s'il a bougé sans que tu l'aies voulu, ou si autre chose a changé en même temps. Une perte de poids involontaire est un symptôme, et la liste de ce qui la produit est longue : maladie thyroïdienne, maladie cœliaque, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, diabète, infections, malabsorption, effets médicamenteux, dépression, cancer. Aucun de ces diagnostics ne se pose avec un IMC, et aucun ne se traite en mangeant autrement sur les conseils d'une page web.

Et il existe une seconde raison d'arriver sur une page comme celle-ci, qui mérite d'être dite franchement plutôt qu'en note de bas de page. Si la nourriture, le poids ou ton corps occupent une grande part de tes pensées, si tu te restreignes, tu fais vomir ou fais de l'exercice pour les contrôler, ou si un nombre sur un écran a le pouvoir de changer le cours de ta journée, cela mérite d'être dit à un médecin ou à un service spécialisé dans les troubles des conduites alimentaires. Ces troubles sont fréquents, ils surviennent à tous les poids, y compris parfaitement ordinaires, ils se soignent, et les résultats sont meilleurs quand le traitement commence tôt. Rien sur cette page ne remplace cette conversation.

Questions fréquentes

Mon IMC est de 18,3. Est-ce un problème ?

Un IMC ne peut pas y répondre, parce que la réponse dépend de choses qu'il ne mesure pas. Ce qu'un clinicien voudrait savoir, c'est si le chiffre a changé, à quelle vitesse, si c'était voulu, ce que vaut ta masse musculaire, si tu as des symptômes, et ce qui est habituel pour toi. Ces questions ont des réponses ; une mesure isolée n'en a pas. Si le chiffre a baissé sans que tu l'aies voulu, c'est cela qu'il faut porter à un médecin.

Pourquoi les critères cliniques utilisent-ils 20 plutôt que 18,5 ?

Parce qu'ils répondent à une autre question. La classification de l'OMS est faite pour décrire des populations, où une ligne conservatrice garde le décompte utile. GLIM est fait pour repérer la dénutrition chez des personnes déjà à l'hôpital ou en consultation, où le coût d'un cas manqué est élevé — son seuil d'IMC bas est donc à 20 avant 70 ans et à 22 à partir de 70, et il n'est qu'un des trois critères phénotypiques, dont un seul suffit.

Peut-on être en insuffisance pondérale selon l'IMC et parfaitement bien portant ?

Oui. Un seuil tracé à travers une population inclut nécessairement des personnes chez qui rien ne va mal — c'est la définition d'un seuil de dépistage : un filtre réglé pour manquer peu de vrais cas, au prix de signaler beaucoup de gens qui vont bien. Certains adultes se situent naturellement et durablement sous 18,5, l'ont toujours fait, mangent normalement et n'ont aucun symptôme. Les critères cliniques existent précisément pour séparer cette situation de celles qui demandent une attention, et ils le font en regardant le changement, la composition et la cause plutôt que le seul niveau.

La taille de l'ossature change-t-elle la réponse ?

Elle change l'interprétation, pas la classification. L'IMC n'a pas de terme d'ossature : deux personnes de même taille et de même poids obtiennent la même lecture quel que soit leur squelette. Les méthodes classiques de largeur du coude et de circonférence du poignet tentent d'en ajouter un, et nous consacrons un article distinct à ce qu'elles supposent ; ce sont des approximations bâties sur d'anciennes tables de référence, et elles ne transforment pas un chiffre de dépistage en diagnostic. Les mesures vers lesquelles se tournent les cliniciens quand la question de l'ossature compte sont la composition corporelle et la masse musculaire, pas une catégorie d'ossature.

À partir de quelle rapidité une perte de poids devient-elle cliniquement significative ?

Les seuils publiés sont des pourcentages du poids corporel sur une période précisée, non des quantités absolues. GLIM retient plus de 5 % au cours des six derniers mois ou plus de 10 % au-delà de six mois comme critère phénotypique, et classe comme sévère plus de 10 % en six mois ou plus de 20 % au-delà. L'outil MUST, cité dans le même consensus, retient 5 à 10 % sur trois à six mois pour un risque moyen et plus de 10 % pour un risque élevé. Tous ces seuils peuvent être atteints avec un IMC parfaitement normal, et c'est tout l'enjeu.