O que a amamentação custa realmente em energia — e porque é que o número publicado é menor do que o leite

O leite tem um preço, e esse preço é uma multiplicação

Três grandezas resolvem-no. Quanto leite é produzido. Quanta energia há num grama dele. E com que eficiência a energia alimentar é convertida em energia do leite, porque a conversão não é gratuita. A FAO/OMS/UNU escreve o cálculo numa linha: 807 g de leite por dia, vezes 2,8 kJ por grama, a dividir por uma eficiência de 0,80, igual a 2,8 MJ por dia. Em quilocalorias, 675. Tudo o resto neste artigo é uma correção a esse número.

Vale a pena parar no termo da eficiência, porque é o que se salta. Produzir 2 260 kJ de energia sob a forma de leite não custa 2 260 kJ de energia alimentar; custa cerca de um quarto mais, porque a síntese, o transporte e a secreção têm um custo metabólico. Dividir por 0,80 em vez de multiplicar por 0,80 é a diferença entre um custo e um rendimento, e inverter isso subestimaria a necessidade em cerca de 360 kcal por dia.

Porque é que o número publicado é menor do que o leite

O custo bruto são 675 kcal por dia; o número que quase toda a gente cita ronda as 500. A diferença é deliberada e está escrita na orientação. A gravidez deposita gordura, e os valores de referência pressupõem que parte dela é para sair durante a amamentação: a FAO/OMS/UNU pressupõe a mobilização de cerca de 0,8 kg de tecido por mês, e a 27,2 MJ por quilograma desse tecido — número do próprio relatório —, 0,8 kg repartidos por um mês fornecem 0,72 MJ por dia, cerca de 173 kcal. Subtraia-as de 675 e obtém as 505 kcal por dia publicadas. Por outras palavras, a ingestão recomendada é deliberadamente fixada abaixo do custo do leite, e a diferença destina-se a ser preenchida pelo corpo.

As referências norte-americanas de 2023 fazem o mesmo movimento com outras constantes: um custo de produção de leite de 540 kcal por dia, uma mobilização de 140 kcal por dia, e um líquido de cerca de 400 kcal para os primeiros seis meses e 380 para os meses sete a doze. O seu pressuposto de mobilização é enunciado como uma perda gradual de 0,64 kg por mês — e aos mesmos 27,2 MJ por quilograma isso dá 139 kcal por dia, de onde vêm os seus 140. A diferença que resta entre 505 e 400 é sobretudo o volume de leite pressuposto: 540 kcal, com a mesma densidade energética e eficiência, implicam cerca de 645 g de leite por dia em vez de 807.

A média esconde uma dispersão de três vezes

Kent e colegas pesaram 71 lactentes exclusivamente amamentados, dos quatro às vinte e seis semanas, antes e depois de cada mamada durante vinte e quatro horas completas. A ingestão média foi de 788 g, desvio-padrão 169 g — e a amplitude ia de 478 g a 1 356 g. Passe esses três volumes pela mesma aritmética, a 0,67 kcal por grama e 80 % de eficiência, e o custo energético diário do leite dá 400 kcal no extremo baixo, 660 no meio e 1 136 no alto. O acréscimo publicado é o meio de uma distribuição quase três vezes mais larga do que ele.

O mesmo estudo merece ser lembrado por uma segunda razão. Os lactentes mamavam 11 vezes por 24 horas em média, com uma amplitude de 6 a 18, e não havia relação nenhuma entre a frequência das mamadas e a quantidade de leite produzida pela mãe ao longo do dia. O número de mamadas não é uma medida da produção, e um número de calorias também não.

Exclusiva, parcial e o resto do primeiro ano

Tudo o que antecede vale para a amamentação exclusiva nos primeiros seis meses. Assim que começa a alimentação complementar, o volume de leite baixa, e o custo energético baixa com ele em proporção direta — não há mecanismo à parte, apenas menos leite. A FAO/OMS/UNU usa uma média de 550 g por dia para a amamentação parcial depois dos seis meses, o que pela mesma multiplicação dá 1 925 kJ, ou 460 kcal por dia, e desta vez sem subtrair termo de mobilização: pressupõe-se que as reservas da gravidez acabaram. O número norte-americano de 2023 para os meses sete a doze são 380 kcal, de novo sem mobilização.

Há nos relatórios outra assimetria, fácil de escapar e que merece ser dita. A FAO/OMS/UNU dá um segundo número, mais alto — as 675 kcal por dia completas — para mulheres desnutridas ou cujo ganho de peso gestacional foi insuficiente, precisamente porque a subtração pressupõe reservas que podem não existir. É o enunciado mais claro, em todos estes documentos, de que o acréscimo publicado não é uma constante universal mas uma constante condicional.

A água: real, e muito exagerada

O leite humano é cerca de 87 % água, portanto uma mãe que produz 788 g de leite por dia está a exportar com ele cerca de 686 mL de água. Isso é quase exatamente a água extra que a EFSA fixa para a amamentação: a ingestão adequada sobe de 2,0 para 2,7 litros por dia, mais 700 mL, e inclui a água dos alimentos além da das bebidas. A ingestão adequada norte-americana é mais generosa, de 2,7 para 3,8 litros, mais 1,1 litro. Em qualquer dos casos, a necessidade é o leite, e o leite não é enorme.

O que a evidência não sustenta é o passo seguinte: a ideia de que beber mais aumenta a produção. Uma revisão Cochrane procurou ensaios aleatorizados sobre líquidos extra para mães que amamentam e não encontrou nenhum; o único estudo quase aleatorizado que pôde incluir, 210 mulheres, era de baixa qualidade e não reportava os desfechos relevantes. Os revisores concluíram que não há evidência suficiente para apoiar um aumento da ingestão de líquidos para além do que a mãe precisa para cobrir as suas necessidades fisiológicas. Aqui o instrumento é a sede; não um objetivo em litros.

Os nutrientes que sobem mais do que a energia

Como na gravidez, o número de calorias é o menos interessante da página. Face à base da EFSA para uma mulher de 60 kg, a amamentação acrescenta 19 g de proteína por dia nos primeiros seis meses — mais 38 % contra mais 23 % de energia — e 13 g por dia depois. Os folatos passam de 330 para 500 µg de equivalentes de folato alimentar, mais 52 %. A vitamina A duplica, de 650 para 1 300 µg de equivalentes de retinol. A vitamina C sobe 63 %, de 95 para 155 mg. O iodo passa de 150 para 200 µg segundo a EFSA e para 290 µg segundo a referência norte-americana, mais 93 %. O ferro, em contrapartida, fica em 16 mg nas tabelas da EFSA, inalterado.

O número da vitamina A merece uma pausa, porque é uma duplicação e porque se trata de uma vitamina lipossolúvel com um limite superior real — é, portanto, exatamente o nutriente em que suplementar sem aconselhamento é uma má ideia e não uma ideia neutra. Cada um destes números pertence a uma conversa com um nutricionista ou um médico se a sua alimentação estiver restringida por qualquer motivo.

Comer menos enquanto se amamenta é uma questão clínica, não de calculadora

O próprio desenho dos valores de referência já incorpora uma perda lenta: a FAO/OMS/UNU pressupõe 0,8 kg por mês, o relatório norte-americano de 2023 0,64 kg por mês. Esse é o défice que as orientações já gastaram. Acrescentar outro por cima é uma decisão diferente, e foi estudada. Lovelady e colaboradores aleatorizaram mulheres com excesso de peso que amamentavam em exclusivo para um défice energético com exercício durante dez semanas; o grupo de intervenção perdeu cerca de 0,5 kg por semana e os seus lactentes cresceram como os controlos. Dewey e colaboradores já tinham mostrado que doze semanas de exercício aeróbio supervisionado não tinham efeito sobre o volume nem a composição do leite.

São resultados tranquilizadores e também estreitos: populações concretas, supervisão, um número definido de semanas, um ritmo definido de perda. Não autorizam um défice arbitrário escolhido numa página web, e nenhum foi feito em mulheres cuja ingestão já era justa. Se quer perder peso enquanto amamenta, é um desejo razoável e um tema razoável para levantar com o seu médico ou uma nutricionista, que podem ver como corre a amamentação e o que come de facto. Não é algo que uma calculadora possa decidir.

Perguntas frequentes

São 500 calorias extra ou 675?

Ambas, para coisas diferentes. 675 kcal por dia é o que custa fabricar o leite. 505 é o que a FAO/OMS/UNU recomenda comer, porque pressupõe que as 170 restantes vêm do tecido depositado na gravidez. Se essas reservas não existem — desnutrição, ou um ganho de peso gestacional insuficiente —, o mesmo relatório recomenda as 675 completas. As 500 da EFSA e as cerca de 400 norte-americanas de 2023 são a mesma ideia com constantes ligeiramente diferentes.

Comer mais produz mais leite?

Não — a causalidade vai ao contrário. É a remoção do leite que comanda a produção, e por isso os números de energia derivam de volumes medidos e não o inverso. Comer mais quando a produção está baixa não a levanta; o que a levanta é a frequência e a eficácia da remoção, e se a produção preocupa mesmo, isso pertence a uma parteira, enfermeiro de saúde infantil ou consultora de lactação que possa observar uma mamada. Os dados de Kent reforçam-no por outra via: não houve relação entre o número de mamadas por dia e a produção em 24 horas.

Quanta água devo realmente beber?

O suficiente para saciar a sede. O acréscimo publicado são 700 mL por dia segundo a EFSA e 1,1 litros segundo as referências norte-americanas, e ambos os números incluem a água dos alimentos, não só a das bebidas. Esse extra é essencialmente a água que sai no leite — cerca de 686 mL por dia com uma produção média. Beber para além da sede não demonstrou aumentar a produção, e uma revisão Cochrane não encontrou nenhum ensaio adequado que o sustente.

Extraio leite em exclusivo. Aplicam-se os mesmos números?

A aritmética aplica-se, porque depende do volume produzido e não de como o leite sai. Se extrai, tem algo que a maioria das mães não tem: um volume medido. Multiplique o seu total diário em gramas por 0,67 e divida por 0,8 e tem o seu próprio custo bruto em quilocalorias, uma estimativa muito melhor do que qualquer média populacional. O que esse número deve significar para o que come continua a ser uma pergunta para um clínico.

O custo muda quando o bebé começa a comer sólidos?

Sim, e em proporção direta ao leite. A FAO/OMS/UNU modela a amamentação parcial depois dos seis meses em torno de 550 g de leite por dia, o que dá 460 kcal; o número norte-americano de 2023 para os meses sete a doze são 380 kcal. Nenhum subtrai termo de mobilização, pressupondo que as reservas da gravidez já acabaram. A forma prática é uma descida gradual que acompanha quanto leite o seu bebé ainda toma, algo que um número fixo não consegue seguir.