Sódio corrigido: porque é que a glicose o desloca

A água move-se, e tudo o que nela está dissolvido dilui-se

As membranas celulares são livremente permeáveis à água e não à glicose, que precisa de um transportador e, na maioria dos tecidos, de insulina para o abrir. Quando a glicose se acumula fora das células por não conseguir entrar, torna-se um osmole eficaz: exerce uma pressão osmótica a que a água responde. A água sai das células e entra no líquido extracelular até as pressões voltarem a equilibrar-se. Nada aconteceu ao conteúdo total de sódio do organismo. Mas o sódio que lá estava está agora dissolvido em mais água, pelo que a sua concentração — que é o que o laboratório reporta — desceu.

É esse todo o mecanismo, e explica a forma da correção. É proporcional: quanto mais glicose está fora das células, mais água puxou e mais diluído está o sódio. Ancora-se numa glicemia normal, porque com glicemia normal não há água extra a contabilizar. E soma-se ao valor medido, porque a sua função é repor a concentração de sódio que a diluição escondia. O que a correção não pode fazer é dizer-lhe se o sódio corporal total do doente está alto, baixo ou normal — essa é outra pergunta, de volume e de perdas, respondida clinicamente.

Dois fatores publicados, e porque nenhum está simplesmente errado

Katz publicou o número clássico em 1973 no New England Journal of Medicine, deduzindo-o de um modelo teórico de deslocamentos de líquidos: o sódio cai 1,6 mmol/L por cada 5,6 mmol/L (100 mg/dL) que a glicose sobe acima de 5,6 mmol/L. Esse número entrou nos manuais e lá ficou. Em 1999, Hillier, Abbott e Barrett abordaram-no experimentalmente no The American Journal of Medicine, perfundindo glicose em voluntários e medindo o que acontecia realmente ao sódio. Encontraram uma queda maior do que a teoria previa, dando um fator de 2,4, e — é esta a parte que importa — que a subestimação piora à medida que a glicemia sobe, tornando-se marcada acima de 22 mmol/L (400 mg/dL). A relação não é verdadeiramente linear: o 1,6 serve razoavelmente na hiperglicemia moderada e cada vez pior na grave.

A posição honesta é, portanto, que Hillier ajusta melhor os dados medidos com glicemia alta, e que Katz continua a ser o valor por omissão dos manuais com glicemia moderada e em muitos protocolos institucionais. Várias calculadoras, incluindo a deste site, mostram simplesmente os dois. Isso não é indecisão. Ambos estimam uma grandeza que ninguém mede diretamente — quanto valeria o sódio se a glicemia fosse normal — e respondem com um intervalo. Mostrar o intervalo informa mais do que mostrar apenas um extremo, e torna evidente quando os dois caem de lados opostos de um limiar de decisão.

Um caso em que os dois fatores divergem materialmente

Tome um sódio medido de 128 mmol/L com uma glicemia de 33,3 mmol/L (600 mg/dL). Em unidades SI, a glicose está 27,7 mmol/L acima da âncora, ou seja 4,95 unidades de correção. Katz soma 4,95 × 1,6 = 7,9 e dá 135,9 mmol/L. Hillier soma 4,95 × 2,4 = 11,9 e dá 139,9 mmol/L. Em unidades convencionais, o mesmo caso coloca a glicose 500 mg/dL acima da âncora, exatamente cinco unidades: Katz soma 8,0 para 136,0 e Hillier 12,0 para 140,0. A diferença de 0,1 mmol/L entre as duas vias não é mais do que o arredondamento de 5,551 para 5,6 — uma só regra, dois sistemas de unidades, tal como no cálcio corrigido.

Quatro milimoles por litro não é uma questão de arredondamento. Uma resposta fica no limite inferior de um intervalo de referência habitual ou logo abaixo, e a outra confortavelmente dentro: é a diferença entre um sódio corrigido que ainda parece anormal e outro que já não parece. Amplie o caso e a distância cresce: com uma glicemia de 44,4 mmol/L e um sódio de 125, os dois fatores dão 136,2 e 141,8, ou seja 5,6 mmol/L de diferença. Reduza-o e a distância fecha-se: com 11,1 mmol/L e um sódio de 132 dão 133,6 e 134,4, 0,8 de diferença, clinicamente indistinguíveis. A divergência é função do grau de hiperglicemia — que é exatamente o achado de Hillier reformulado.

A pseudo-hiponatremia é outro problema com outra solução

Há uma segunda maneira de um sódio se ler falsamente baixo, e não é a anterior. O plasma é cerca de 93 % água em volume; os restantes 7 % são lípidos e proteínas. O sódio só está dissolvido na fase aquosa. Muitos analisadores laboratoriais usam um elétrodo seletivo indireto, que dilui a amostra numa proporção fixa antes de medir — um passo que assume silenciosamente uma fração aquosa de 93 %. Se não for esse o caso, porque o doente tem triglicéridos muito altos ou uma paraproteína, a concentração reportada é mal escalada.

A aritmética merece ser vista, porque mostra a dimensão possível do artefacto. Um doente cujo sódio real na água plasmática corresponde a 140 mmol/L lê-se 135,5 se a fração aquosa descer para 90 %, 128,0 a 85 %, 120,4 a 80 % e 112,9 a 75 %. Estes últimos números parecem uma hiponatremia ameaçadora e não são hiponatremia de todo — o sódio na água onde o sódio vive não se moveu. E o essencial: a correção pela glicose não faz nada aqui. A pseudo-hiponatremia é um artefacto de medição e o seu remédio é uma mudança de medição: passar a amostra num elétrodo seletivo direto, que mede a fase aquosa não diluída, tipicamente o de um analisador de gases no sangue. A diluição hiperglicémica, essa, é fisiologia real e pede a aritmética, não outra máquina.

A mesma forma que o cálcio corrigido, por outra razão

Quem já tenha encontrado a fórmula do cálcio corrigido pela albumina reconhecerá o padrão: uma concentração medida, uma variável interferente, um coeficiente linear, um valor de âncora e um resultado ajustado. O paralelo é real e útil, e para no mecanismo. O cálcio corrigido ajusta um problema de ligação — metade do cálcio no sangue está preso à albumina e inativo, pelo que quando a albumina desce o total desce sem que a fração ativa se mova. O sódio corrigido ajusta um problema de diluição — o sódio está todo ativo, há simplesmente mais água à volta. Um trata daquilo a que a molécula está ligada; o outro, de quanto solvente a rodeia.

A lição comum é a que vale a pena reter de ambas. Um valor corrigido é um valor modelado: é o que uma equação afirma que o número teria sido em condições que não se verificaram. Carrega o erro da medição original, mais o da correção, mais o do coeficiente — e para o sódio existem dois coeficientes publicados que divergem em vários milimoles por litro precisamente nos doentes em que a resposta mais importa. Não é razão para desconfiar da correção. É razão para a tratar como um dado dentro de um juízo clínico e não como um resultado, que é exatamente como a tratam as equipas que a usam.

Perguntas frequentes

Que fator devo usar, 1,6 ou 2,4?

Este artigo não escolhe de propósito, porque a escolha pertence à equipa clínica e muitas vezes a um protocolo local. O que se pode dizer factualmente: o 1,6 de Katz é o número teórico antigo e continua a ser o valor por omissão dos manuais; o 2,4 de Hillier veio de medição direta em 1999 e ajusta melhor os dados a glicemia alta, com a divergência a tornar-se marcada acima de 22 mmol/L. Mostrar ambos e assinalar o intervalo é mais honesto do que mostrar um só.

Corrigir o sódio significa que o doente não tem hiponatremia?

Não. O sódio medido é a concentração real no sangue do doente neste momento, e os seus efeitos fisiológicos são reais. O valor corrigido é outra coisa: uma estimativa de onde ficará o sódio depois de baixada a glicemia, o que diz à equipa tratante o que esperar à medida que o tratamento avança. Ambos os números são usados, para fins diferentes, por quem vê o doente. Nenhum é um diagnóstico por si só.

Porque é que a âncora são 5,6 mmol/L e não a basal do doente?

Porque a correção é uma fórmula populacional, não pessoal, e precisa de uma referência fixa para ser reprodutível entre laboratórios e entre turnos. Escolher 5,6 mmol/L fixa simplesmente o ponto em que a correção é zero. A glicemia habitual de um doente raramente é conhecida quando se colhe a amostra, e usá-la tornaria incomparáveis duas correções do mesmo resultado. É a mesma convenção que fixa a albumina de referência em 40 g/L na fórmula do cálcio corrigido.

Em que difere disto a pseudo-hiponatremia?

Por completo, apesar de parecer idêntica no relatório. A diluição hiperglicémica é real: a água moveu-se mesmo e a concentração desceu mesmo. A pseudo-hiponatremia é um artefacto do modo como alguns analisadores diluem a amostra; o sódio da água plasmática nunca mudou, mas lípidos ou proteínas muito altos reduziram a fração aquosa e o pressuposto fixo da máquina falhou. A correção pela glicose não o resolve e não lhe deve ser aplicada. O remédio é repetir a medição num elétrodo seletivo direto.

Posso usar isto para interpretar a minha própria análise?

Não, e as situações em que esta correção é relevante são o melhor argumento para não tentar. Um sódio marcadamente baixo com uma glicemia marcadamente alta é uma emergência médica tratada no hospital, onde a correção é apenas um número ao lado do estado de volume, do potássio, do equilíbrio ácido-base e da velocidade a que tudo isso pode mudar. Se um resultado o preocupa, leve-o ao clínico que o pediu — é o caminho mais curto para uma resposta que realmente se aplique a si.