O fator de sensibilidade à insulina e a regra dos 1800

O que o fator mede

Onde o rácio de hidratos responde a quanta comida cobre uma unidade, o fator de sensibilidade responde a outra pergunta: se a glicemia já está acima do alvo, quanto a faz descer uma unidade? Esse número é o que transforma uma leitura numa dose de correção. A aritmética é uma subtração e uma divisão — glicemia atual menos glicemia alvo, a dividir pelo fator — e dá as unidades necessárias para fechar a diferença.

Façamos um. Tome alguém cuja dose diária total seja de 50 unidades. A regra dos 100 dá um fator de 2,0 mmol/L por unidade. Se a leitura for 13,9 mmol/L e o alvo 6,7, a diferença é 7,2 mmol/L, e 7,2 ÷ 2,0 = 3,60 unidades. Agora a mesma pessoa em unidades convencionais. A regra dos 1800 dá 36 mg/dL por unidade. Uma leitura de 250 mg/dL contra um alvo de 120 deixa uma diferença de 130 mg/dL, e 130 ÷ 36 = 3,61 unidades. Mesma pessoa, mesma insulina, mesma resposta a duas casas decimais — porque 250 mg/dL são 13,88 mmol/L e 120 mg/dL são 6,66 mmol/L, e todo o cálculo foi simplesmente dividido por 18,016 dos dois lados.

Porque é que 1800 e 100 são a mesma regra

A dedução cabe numa linha, e vale a pena fazê-la porque afasta qualquer suspeita de que estejam em jogo duas afirmações clínicas diferentes. A glicose é C₆H₁₂O₆. Com os pesos atómicos convencionais da IUPAC, a sua massa molar é 6 × 12,011 + 12 × 1,008 + 6 × 15,999 = 180,156 g/mol, logo 1 mmol/L são 180,156 mg/L, ou seja 18,0156 mg/dL. A regra dos 1800 devolve um fator em mg/dL. Para exprimir o mesmo fator em mmol/L, divida-o por 18,016. Faça-o ao numerador: 1800 ÷ 18,016 = 99,91. Arredonde e tem 100. As duas regras são uma só convertida, e a constante 100 não é nada de mais elegante do que 1800 vestido de unidades SI.

Pode verificar a identidade em cada dose diária da tabela acima, e ela mantém-se a duas casas decimais em todas: 5,00 mmol/L e 90,0 mg/dL a 20 unidades, 2,00 e 36,0 a 50 unidades, 1,00 e 18,0 a 100 unidades. Esta última linha é a demonstração mais limpa de todas — a 100 unidades por dia o fator são 18 mg/dL, que é um milimole por litro por definição. A mesma conversão é o que faz de 18 o famoso divisor entre os dois sistemas de unidades da glicemia, e é exatamente o número tratado no artigo sobre unidades de glicemia: 18 é uma massa molar arredondada e mais nada.

A divisão de unidades é um perigo real

Provar que as duas regras são equivalentes não torna a divisão de unidades inofensiva — torna-a perigosa de uma forma concreta. Como os dois números descrevem a mesma pessoa, parecem intercambiáveis, e não são. Um fator de 2,0 e um fator de 36 são o mesmo facto clínico expresso em sistemas que diferem por um fator de dezoito. Introduza um onde vai o outro e uma correção é escalada por dezoito no sentido que o erro tomar.

A exposição não é hipotética. As pessoas viajam, mudam de país, mudam de medidor, leem fóruns e recomendações escritos para a outra convenção, e usam aplicações e bombas cuja definição de unidade está enterrada num menu. Quem lê material de diabetes em inglês vindo de outro país está a ler metade do tempo números no outro sistema. A defesa é simples e vale a pena dizê-la sem rodeios: um fator de correção não significa nada sem a sua unidade, e qualquer número que apareça sem ela deve ser tratado como inutilizável até alguém confirmar a que sistema pertence. Os aparelhos que permitem mudar a unidade de visualização devem ser reconferidos após qualquer alteração, porque cada fator e cada alvo guardados se movem com ela.

1500 contra 1800, e onde a estimativa se parte

A regra dos 1500 é a irmã mais velha, construída em torno da insulina humana regular. Os análogos rápidos atuam mais cedo e eliminam-se mais depressa, e a passagem de 1500 para 1800 reflete a diferença resultante em quanto se atribui a uma unidade fazer descer. Algumas equipas usam um 1700 intermédio. Em SI cada constante é simplesmente o seu numerador em mg/dL a dividir por 18,016: 1500 passa a 83, 1700 passa a 94 e 1800 passa a 100. Vale a pena sabê-lo, porque quem só tenha visto as formas em mg/dL pode não reconhecer num 83 a face SI da regra dos 1500.

A estimativa é mais frágil nos dois extremos do intervalo de doses diárias, e por razões opostas. Com uma dose diária muito baixa, a divisão produz um fator muito grande — a 20 unidades a regra dos 1800 dá 90 mg/dL (5,0 mmol/L) por unidade — o que implica que uma fração de unidade faça trabalho real, uma precisão que uma caneta de meia unidade ou um incremento de bomba arredondado não conseguem entregar de forma fiável. Com uma dose diária muito alta, o pressuposto de base começa a ceder: a relação inversa entre necessidade total e efeito por unidade é uma aproximação tirada de um intervalo médio, e uma insulinorresistência grave não é simplesmente uma versão ampliada da sensibilidade comum. Em ambos os casos a regra responde a uma pergunta sobre uma pessoa em que não foi ajustada.

A sobreposição: a aritmética que falha na prática

O erro de maiores consequências na dosagem de correção não é um fator errado nem uma unidade mal introduzida. É o tempo. Os análogos rápidos não param de atuar quando a glicemia deixa de descer no medidor — continuam a atuar várias horas após a injeção, e uma leitura tirada uma hora depois mostra apenas parte do que a dose vai fazer. Corrigir de novo nesse momento faz as duas doses sobreporem-se. Chama-se a isto sobreposição, e é a via mais frequente para uma hipoglicemia que chega horas mais tarde e parece vir do nada.

A razão pela qual a aritmética o esconde é estrutural. A fórmula de correção — glicemia atual menos alvo, a dividir pelo fator — não tem qualquer termo para a insulina já administrada. Responde como se o corpo partisse do repouso. As bombas modernas e os calculadores de bólus existem em boa medida para acrescentar esse termo em falta, seguindo aquilo a que se chama insulina ativa e subtraindo-a da dose calculada. Um cálculo à mão, ou uma calculadora web que trabalha com três dados, não o sabe. Por isso a descrição honesta de qualquer ferramenta de fator de correção, incluindo a deste site, é que calcula uma linha de uma decisão que tem pelo menos duas: a que distância a glicemia está do alvo e quanta insulina continua a atuar. A segunda linha pertence à equipa de diabetes, e é por isso que ninguém deve ajustar doses de correção a partir de uma página web.

Perguntas frequentes

1800 ÷ dose diária é mesmo o mesmo que 100 ÷ dose diária?

Sim, desde que mantenha as unidades arrumadas. A primeira devolve mg/dL por unidade e a segunda mmol/L por unidade, e um mmol/L de glicose são 18,016 mg/dL. Divida o numerador: 1800 ÷ 18,016 = 99,91, que se imprime como 100. Pode verificá-lo em qualquer dose diária — a 50 unidades o fator são 2,00 mmol/L ou 36,0 mg/dL, e 36,0 ÷ 18,016 = 2,00.

O que acontece se misturar os dois sistemas de unidades?

A dose de correção é escalada por cerca de dezoito, no sentido que a confusão tomar. Tratar um fator de 36 como se estivesse em mmol/L, ou um de 2,0 como se estivesse em mg/dL, não dá uma resposta ligeiramente errada — dá uma resposta descontroladamente errada. É por isso que todo o fator de correção deve escrever-se sempre com a sua unidade, e por isso a unidade de visualização de um medidor, aplicação ou bomba deve ser reconferida após qualquer alteração, já que cada fator e cada alvo guardados se movem com ela.

Porque é que a sobreposição é um problema tão comum?

Porque a fórmula de correção não tem qualquer termo para isso. Glicemia atual menos alvo, a dividir pelo fator: trata cada correção como se nada tivesse sido dado antes. A insulina rápida continua a atuar horas depois da leitura que a motivou, pelo que uma segunda correção feita demasiado cedo se sobrepõe à primeira, e o efeito combinado chega mais tarde como uma hipoglicemia. Os calculadores de bólus e as bombas resolvem-no seguindo a insulina ativa e subtraindo-a; um cálculo à mão não consegue. Quanto tempo esperar é uma pergunta para a equipa de diabetes, porque depende da insulina e da pessoa.

Devo usar 1500 ou 1800?

Depende da insulina e da pessoa, e é uma decisão clínica. Historicamente, o 1500 foi ajustado em torno da insulina humana regular e o 1800 em torno dos análogos rápidos, com algumas equipas a usar 1700 pelo meio. Em mmol/L esses tornam-se respetivamente 83, 100 e 94. Todos são estimativas de partida que se confrontam com glicemias reais e se revêem, e nenhum se destina a ser aplicado sem uma equipa de diabetes envolvida.

Porque é que a regra funciona mal em doses diárias muito baixas?

Porque uma divisão por um número pequeno produz um fator grande, e um fator grande implica uma dosagem fina. A 20 unidades por dia a regra devolve 90 mg/dL (5,0 mmol/L) por unidade, pelo que uma diferença modesta face ao alvo implica uma fração de unidade — uma resolução que as canetas de meia unidade e os incrementos arredondados de bomba não conseguem entregar de forma fiável. É precisamente o intervalo onde muitas vezes estão as crianças e os adultos recém-diagnosticados, uma das razões por que a dosagem pediátrica e de início se gere com mais cautela e supervisão próxima, não com uma fórmula.