O rácio hidratos-insulina e a regra que o estima

O que é o rácio e o que não é

O rácio responde a uma única pergunta: quantos gramas de hidratos cobre uma unidade de insulina rápida nesta pessoa? Escrito 1:10, significa uma unidade por cada 10 g, pelo que um prato com 60 g de hidratos pede seis unidades. Escrito 1:15, o mesmo prato pede quatro. É uma constante pessoal como o é um número de calçado — não se deduz do peso nem de uma medição única, observa-se a partir de como a pessoa responde realmente.

Este último ponto é o que a aritmética pode encobrir. O rácio não é uma propriedade do alimento nem uma propriedade da insulina. É uma propriedade da resposta de uma pessoa concreta a uma insulina concreta num momento concreto do dia, e estabelece-se testando: comer uma quantidade conhecida de hidratos, administrar a dose que o rácio atual implica e ver onde aterra a glicemia depois. Toda a regra de estimativa publicada, incluindo a que se segue, existe apenas para dar a esse processo de teste um ponto de partida razoável.

De onde vem o número 500

A regra dos 500 diz: gramas de hidratos cobertos por uma unidade = 500 ÷ dose diária total de insulina, somando basal e bólus. O raciocínio de fundo é a proporcionalidade inversa. Quem precisa de muita insulina por dia é, por definição, menos sensível a cada unidade, pelo que cada unidade deve cobrir menos gramas. Quem precisa de pouca é mais sensível, e cada unidade cobre mais. A dose diária total é o indicador dessa sensibilidade mais facilmente disponível, por isso torna-se o denominador, e 500 é o numerador que fazia coincidir os rácios obtidos com aqueles a que as equipas chegavam por tentativa.

Vale a pena ser explícito sobre que tipo de número é o 500, porque é fácil confundi-lo com algo mais sólido. Não é uma constante fisiológica como uma massa molar ou uma semivida. É um valor de calibração ajustado à prática clínica — e a existência de uma segunda versão muito usada, a de 450, é a prova: se o número fosse uma lei da natureza, haveria apenas um. Ambos aparecem nos materiais de educação em diabetes, e nenhum é apresentado na literatura primária como substituto da titulação individual.

Com que rapidez o rácio se move

Como a regra é uma divisão, o rácio muda mais depressa onde a dose diária é menor. Passar de 20 para 30 unidades faz o rácio cair de 25,0 g por unidade para 16,7 — uma queda de 8,3 g por mais dez unidades. Passar de 60 para 80 unidades, mais vinte, fá-lo cair apenas de 8,3 para 6,3, ou seja 2,1 g. A mesma variação absoluta da dose diária tem quatro vezes mais efeito na parte baixa do intervalo do que na alta. Quem estime um rácio para alguém com uma dose diária pequena está, portanto, a trabalhar num troço íngreme da curva, onde um erro modesto na dose diária desloca muito a resposta.

Traduza isso num prato e torna-se concreto. Tome uma refeição com 60 g de hidratos. A uma dose diária de 40 unidades, a regra dos 500 diz 12,5 g por unidade, ou seja 4,8 unidades. A 60 unidades diz 8,3 g por unidade, ou seja 7,2 unidades. O prato não mudou; mudou apenas a estimativa da sensibilidade da pessoa, numa quantidade plausível, e a dose resultante difere em 2,4 unidades. É esse todo o argumento para que uma regra de estimativa seja um ponto de partida e não uma resposta: a própria estimativa tem uma dispersão larga o suficiente para contar em cada refeição.

A regra dos 500 e a dos 450

Ambos os números circulam, e a distinção histórica está na insulina em torno da qual foram construídos. O 450 é o mais antigo, associado à insulina humana regular — a insulina curta que dominava antes dos análogos rápidos, com início mais lento e uma cauda mais longa e plana. O 500 chegou com os análogos, cujo pico mais marcado cobre uma refeição com mais eficiência e permite portanto que cada unidade dê conta de um pouco mais de hidratos. Algumas equipas mantêm ainda o 450 como opção deliberadamente conservadora em quem tem maior risco de hipoglicemia.

A dimensão da diferença é fácil de enunciar. Como 450 ÷ 500 = 0,9, a regra dos 450 dá sempre um rácio 10 % menor e, sendo a dose os hidratos a dividir pelo rácio, pede sempre 11,1 % mais insulina para a mesma refeição. A 50 unidades por dia são 9,0 g por unidade em vez de 10,0, e uma refeição de 60 g passa a 6,7 unidades em vez de 6,0. Se essa diferença importa depende inteiramente da pessoa, e decidi-lo é um juízo clínico tomado com alguém que vê os seus registos — não uma preferência a definir num site.

Três coisas que a regra pressupõe em silêncio

Primeiro, pressupõe que a dose diária total é estável e conhecida. É o único dado de entrada: tudo assenta nele. Mas a dose diária move-se com a doença, com a atividade, com uma mudança de basal, com um surto de crescimento numa criança, com a gravidez, com os corticoides, com uma variação de peso. Um rácio estimado a partir da dose diária do mês passado estima a sensibilidade do mês passado, e caduca em silêncio — nada anuncia que o denominador derivou.

Segundo, pressupõe que um só rácio serve o dia inteiro, e em muitas pessoas não serve. A sensibilidade à insulina varia com o ritmo circadiano das hormonas contrarreguladoras, e é por isso que bastantes pessoas que contam hidratos acabam a usar um rácio diferente ao pequeno-almoço e ao jantar — muitas vezes mais apertado de manhã, quando o cortisol e a hormona do crescimento trabalham contra a insulina. Uma regra de estimativa não consegue produzir essa estrutura, porque tem só uma entrada e devolve um só número. Descobri-la exige testar, refeição a refeição, com uma equipa.

Terceiro, e é o menos apreciado, pressupõe que um grama de hidratos se comporta como qualquer outro grama de hidratos. Não se comporta. A gordura e a proteína da mesma refeição atrasam o esvaziamento gástrico e amortecem a subida precoce enquanto prolongam uma tardia, pelo que uma refeição rica em gordura com a mesma contagem de hidratos produz uma curva de glicose diferente — um achado documentado em estudos de alimentação controlada na diabetes tipo 1 e hoje incorporado em algumas estratégias de dosagem mais avançadas. O rácio é um coeficiente linear aplicado a um número que só determina parte da resposta. É útil, não é completo, e nada disto justifica mudar seja o que for sem a equipa que acompanha o tratamento.

Perguntas frequentes

A regra dos 500 serve para fixar as minhas doses de insulina?

Não. É uma estimativa usada pelos clínicos como ponto de partida, depois confrontada com glicemias reais e ajustada, muitas vezes várias vezes. Usa um único dado — a dose diária total — e não tem em conta a hora, a atividade, a doença, a composição da refeição nem mais nada que mova a glicose. Se conta hidratos, o rácio a usar é aquele que a sua equipa de diabetes estabeleceu consigo, não o que uma calculadora tirou de um só número.

A dose diária total inclui a insulina basal?

Na forma ensinada na maioria dos materiais de educação em diabetes, sim: a dose diária total significa toda a insulina administrada num dia, basal mais todos os bólus. Vale a pena dizê-lo porque usar só os bólus inflacionaria bastante o rácio e produziria uma estimativa que ninguém pretendia. É também mais uma razão para a regra ser apenas um ponto de partida: a repartição entre basal e bólus varia entre pessoas e esquemas, e a regra reduz essa estrutura a uma soma única.

Porque é que o meu rácio parece diferente ao pequeno-almoço?

Porque a sensibilidade à insulina não é constante ao longo do dia. O cortisol e a hormona do crescimento sobem de madrugada e trabalham contra a insulina, pelo que muitas pessoas são realmente menos sensíveis ao pequeno-almoço do que mais tarde e precisam então de um rácio mais apertado. Uma regra que só toma uma dose diária total não vê nada disso; devolve um número para vinte e quatro horas. Os rácios por período do dia estabelecem-se a partir dos registos, com a equipa, e são um dos ajustes mais frequentes depois de uma estimativa inicial.

Uma refeição gorda precisa da mesma dose que uma magra com os mesmos hidratos?

Estudos controlados na diabetes tipo 1 mostraram que muitas vezes não se comporta da mesma maneira. A gordura atrasa o esvaziamento gástrico, pelo que a subida da glicose chega mais tarde e dura mais, e a mesma contagem de hidratos pode deixar a pessoa baixa cedo e alta várias horas depois. Algumas equipas respondem com bólus fracionado ou prolongado. É uma limitação bem reconhecida de contar apenas hidratos, e é claramente um assunto para trabalhar com uma equipa de diabetes, não para resolver com um rácio.

Qual está certa, 500 ou 450?

Nenhuma está certa em abstrato; foram ajustadas em torno de insulinas diferentes e de graus de prudência diferentes. A versão de 450 vem da era da insulina humana regular e dá um rácio 10 % menor, o que pede 11,1 % mais insulina para a mesma refeição. A versão de 500 acompanhou os análogos rápidos. Que ponto de partida serve a cada pessoa é uma decisão clínica, e ambos são apenas pontos de partida — o rácio real é o que emerge dos testes.