Estou abaixo do peso? O que a pergunta está realmente a perguntar

Que espécie de coisa é um ponto de corte

A linha dos 18,5 foi traçada por um comité de peritos da Organização Mundial da Saúde cujo relatório, publicado em 1995, tratava de antropometria: como medir corpos em grande escala e como interpretar essas medidas para fins de saúde pública. A classificação que daí resultou tem oito degraus, da magreza grave abaixo de 16,0 até à obesidade de classe III em 40 ou mais. A sua função é permitir a um serviço de saúde dizer quantas pessoas de um território ficam abaixo de uma linha, e indicar a um clínico quando um olhar adicional vale o tempo que custa.

Daqui decorre que a linha não tem espessura nem significado no seu próprio bordo. A 1,75 m, um IMC de 18,5 corresponde a 56,7 kg e um de 18,3 a 56,0 kg — setecentos gramas de diferença, menos do que a diferença entre a manhã e a noite do mesmo dia, ou entre um par de sapatos e outro. Um quilo desloca a leitura em 0,33 unidades. A fisiologia de ninguém muda em 18,5, e nenhuma calculadora, a nossa incluída, pode fingir o contrário.

O que os dados de mortalidade abaixo da linha mostram realmente

A maior análise da questão juntou dados individuais de 239 estudos prospetivos em quatro continentes — 10,6 milhões de adultos no total. Para reduzir os dois vieses que arruínam esta literatura, o tabagismo e as doenças que fazem emagrecer, a análise principal ficou apenas com pessoas que nunca fumaram, sem doença crónica no início e com pelo menos cinco anos de seguimento: 3,95 milhões de pessoas. Nesse grupo restrito, e face a uma banda de referência de 22,5 a 25,0, a razão de risco para um IMC de 18,5 a 20,0 foi 1,13 e para 15,0 a 18,5 foi 1,51. A banda de menor risco ia de 20,0 a 25,0.

Daqui decorrem duas coisas, e puxam em sentidos opostos. A associação é real e sobreviveu a uma tentativa séria de retirar a causalidade inversa, portanto não é um mero artefacto de doentes que emagrecem. Mas uma associação medida sobre milhões de pessoas-ano é uma afirmação sobre uma população, e uma razão de risco de 1,13 é um efeito pequeno sobre um risco absoluto pequeno. Nenhuma destas duas frases é uma afirmação sobre si, e nenhuma diz a ninguém o que fazer — e é precisamente por isso que existem os critérios clínicos das secções seguintes.

Primeiro ponto cego: de que é feito o corpo

O IMC é uma massa dividida por uma altura ao quadrado. Não tem termo nenhum para aquilo de que essa massa é feita. Por isso os critérios clínicos de desnutrição não param no IMC: o consenso GLIM inclui a massa muscular reduzida como critério fenotípico à parte, e cita os limiares ESPEN de índice de massa isenta de gordura, abaixo de 17 kg/m² nos homens e de 15 nas mulheres, medidos por DXA ou bioimpedância e não por uma balança.

A aritmética torna a lacuna visível. Tome três pessoas todas com 1,75 m e todas com 56 kg, ou seja com o mesmo IMC de 18,3 e todas classificadas da mesma forma. Com 8 % de gordura corporal, a massa isenta de gordura são 51,5 kg e o índice 16,8. Com 15 %, 47,6 kg e 15,5. Com 25 %, 42,0 kg e 13,7. Face aos limiares ESPEN, essas três leituras idênticas de IMC ficam de lados opostos da linha consoante o critério aplicado e a quem se aplica. O IMC não as consegue distinguir; uma medida de composição corporal consegue.

Segundo ponto cego: o sentido da mudança, que é a parte informativa

Esta é a parte do assunto que uma medida isolada não consegue alcançar por construção, e é onde vive o conteúdo clínico citável. Os critérios GLIM, acordados entre as grandes sociedades de nutrição clínica e publicados em 2019, tratam a perda de peso como critério fenotípico de pleno direito: mais de 5 % nos últimos seis meses, ou mais de 10 % para além de seis meses. A graduação de gravidade divide-a ainda mais: 5 a 10 % em seis meses ou 10 a 20 % para além é estádio 1, moderado; mais de 10 % em seis meses ou mais de 20 % para além é estádio 2, grave. A ferramenta de rastreio MUST, citada no mesmo consenso, usa 5 a 10 % em três a seis meses para risco médio e mais de 10 % para risco alto.

Trabalhe um exemplo e o contraste é gritante. Uma pessoa de 1,75 m que pesava 70 kg tem um IMC de 22,9 — confortavelmente a meio do intervalo normal. Seis meses depois pesa 66,5 kg. O seu IMC é agora 21,7, continua normal, continua muito longe de 18,5, e uma calculadora a quem se pergunte «estou abaixo do peso?» diria que não. Mas perdeu 5 % do peso corporal, que é exatamente o critério fenotípico GLIM, e se houver também uma causa inflamatória ou ligada à ingestão, o diagnóstico de desnutrição pode ser feito. Duas leituras normais, um sinal. O sinal é a mudança.

Terceiro ponto cego: a mesma linha não serve a toda a gente

Os critérios clínicos dizem-no explicitamente. O limiar de IMC baixo do GLIM é inferior a 20 abaixo dos 70 anos e inferior a 22 a partir dos 70 — a linha move-se com a idade, porque a relação entre massa corporal, músculo e desfecho muda com o envelhecimento. O GLIM dá ainda valores asiáticos à parte: menos de 18,5 abaixo dos 70 e menos de 20 acima. E a própria consulta de peritos da OMS de 2004 sobre populações asiáticas concluiu que o risco de diabetes tipo 2 e de doença cardiovascular é substancial com IMC abaixo do corte internacional vigente, identificou pontos de ação de saúde pública adicionais em 23,0, 27,5, 32,5 e 37,5, e ainda assim manteve a classificação internacional para efeitos de comparação. Essa combinação — manter a linha para contar, deslocá-la para decidir — é o enunciado mais claro que existe do que estes números são e não são.

O que uma leitura baixa justifica fazer

Uma coisa só, e não é um plano alimentar. É uma consulta médica — sobretudo se o número se moveu, se se moveu sem que o quisesse, ou se algo mais mudou ao mesmo tempo. A perda de peso não intencional é um sintoma, e a lista do que a produz é longa: doença da tiroide, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, diabetes, infeções, má absorção, efeitos de medicamentos, depressão, cancro. Nenhum desses diagnósticos se faz com um IMC, e nenhum se trata comendo de outra forma por conselho de uma página web.

E há uma segunda razão para se chegar a uma página como esta, que merece ser dita com clareza e não numa nota de rodapé. Se a comida, o peso ou o seu corpo ocupam grande parte dos seus pensamentos, se se restringe, purga ou faz exercício para os controlar, ou se um número num ecrã tem o poder de mudar como corre o seu dia, isso merece ser contado a um médico ou a um serviço de perturbações do comportamento alimentar. As perturbações alimentares são frequentes, ocorrem em qualquer peso corporal incluindo um completamente comum, têm tratamento, e os resultados são melhores quanto mais cedo começa. Nada nesta página substitui essa conversa.

Perguntas frequentes

O meu IMC é 18,3. Isso é um problema?

Um IMC não consegue responder a isso, porque a resposta depende de coisas que ele não mede. O que um clínico quereria saber é se o número mudou, a que velocidade, se foi intencional, como está a sua massa muscular, se tem sintomas, e o que é habitual para si. Essas perguntas têm resposta; uma medida isolada não tem. Se o número desceu sem que o quisesse, é isso que vale a pena levar a um médico.

Porque é que os critérios clínicos usam 20 e não 18,5?

Porque respondem a outra pergunta. A classificação da OMS foi feita para descrever populações, onde uma linha conservadora mantém a contagem útil. O GLIM foi feito para apanhar desnutrição em pessoas que já estão num hospital ou numa consulta, onde o custo de deixar alguém passar é alto — por isso o seu limiar de IMC baixo está em 20 abaixo dos 70 anos e em 22 a partir dos 70, e é apenas um de três critérios fenotípicos, bastando cumprir um.

Pode-se estar abaixo do peso pelo IMC e estar perfeitamente bem?

Sim. Um ponto de corte traçado através de uma população inclui necessariamente pessoas em quem nada está mal — é isso um limiar de rastreio: um filtro afinado para que escapem poucos casos verdadeiros, ao preço de sinalizar muita gente que está bem. Alguns adultos situam-se natural e estavelmente abaixo de 18,5, sempre estiveram, comem normalmente e não têm sintomas. Os critérios clínicos existem precisamente para separar essa situação das que exigem atenção, e fazem-no olhando para a mudança, a composição e a causa em vez de apenas o nível.

O tamanho da estrutura óssea muda a resposta?

Muda a interpretação, não a classificação. O IMC não tem termo de estrutura, portanto duas pessoas com a mesma altura e peso obtêm a mesma leitura qualquer que seja o seu esqueleto. Os métodos clássicos de largura do cotovelo e circunferência do punho tentam acrescentar um, e dedicamos um artigo à parte ao que pressupõem; são aproximações construídas sobre tabelas de referência antigas e não transformam um número de rastreio num diagnóstico. As medidas a que os clínicos recorrem quando a questão da estrutura importa são a composição corporal e a massa muscular, não uma categoria de estrutura.

A partir de que rapidez uma perda de peso passa a ser clinicamente significativa?

Os limiares publicados são percentagens do peso corporal ao longo de um período declarado, não quantidades absolutas. O GLIM usa mais de 5 % nos últimos seis meses ou mais de 10 % para além de seis meses como critério fenotípico, e classifica como grave mais de 10 % em seis meses ou mais de 20 % para além. A ferramenta MUST, citada no mesmo consenso, usa 5 a 10 % em três a seis meses para risco médio e mais de 10 % para risco alto. Todos podem ser cumpridos com um IMC completamente normal, e é esse o ponto.